D) Anuncios - CONSEJERÍA DE SANIDAD - SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (BOCM-20250708-35)
Convenio – Convenio de 13 de junio de 2025, entre el Servicio Madrileño de Salud, el Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de la Primera Región y la Fundación del Colegio de Odontólogos y Estomatólogos de Madrid para la asistencia sanitaria en materia de salud bucodental a la población infantil de 6 a 16 años en la Comunidad de Madrid
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BOCM
BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
Pág. 166
MARTES 8 DE JULIO DE 2025
B.O.C.M. Núm. 161
ANEXO III. HOJA DE DERIVACIÓN.
DERIVACIÓN A ODONTÓLOGOS/ESTOMATÓLOGOS ADHERIDOS AL CONVENIO
PARA LA PRESTACIÓN DE TRATAMIENTOS DENTALES A LA POBLACION DE LA
COMUNIDAD DE MADRID
ENTRE 6 Y 16 AÑOS
1. A CUMPLIMENTAR POR LA USBD
Nombre y apellidos del paciente:
Fecha de
nacimiento:
CIP del paciente:
Nombre y apellidos del odontólogo/estomatólogo:
Número de CIAS:
Centro de Salud:
Teléfono:
Dirección:
C.P.:
Localidad:
Motivo de derivación:
Anamnesis/Exploración:
Tratamiento farmacológico:
Pruebas complementarias:
2. A CUMPLIMENTAR POR ODONTÓLOGO DEL
CONVENIO
Nombre y apellidos del odontólogo/estomatólogo:
Número de colegiado:
A cumplimentar por odonto/estomatólogo de
la USBD
Clínica dental y dirección postal:
Teléfono:
Tratamientos
Diente/s
a tratar
Diente/s a tratado/s
Endodoncia de incisivos/caninos1
Endodoncia de premolar1
Endodoncia de molar1
Reendodoncia1
Tratamiento pulpar diente inmaduro
1,,2,3
BOCM-20250708-35
Obturación simple4
Obturación compleja4
Gran Reconstrucción4
Perno prefabricado intrarradicular
de fibra de vidrio
BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
Pág. 166
MARTES 8 DE JULIO DE 2025
B.O.C.M. Núm. 161
ANEXO III. HOJA DE DERIVACIÓN.
DERIVACIÓN A ODONTÓLOGOS/ESTOMATÓLOGOS ADHERIDOS AL CONVENIO
PARA LA PRESTACIÓN DE TRATAMIENTOS DENTALES A LA POBLACION DE LA
COMUNIDAD DE MADRID
ENTRE 6 Y 16 AÑOS
1. A CUMPLIMENTAR POR LA USBD
Nombre y apellidos del paciente:
Fecha de
nacimiento:
CIP del paciente:
Nombre y apellidos del odontólogo/estomatólogo:
Número de CIAS:
Centro de Salud:
Teléfono:
Dirección:
C.P.:
Localidad:
Motivo de derivación:
Anamnesis/Exploración:
Tratamiento farmacológico:
Pruebas complementarias:
2. A CUMPLIMENTAR POR ODONTÓLOGO DEL
CONVENIO
Nombre y apellidos del odontólogo/estomatólogo:
Número de colegiado:
A cumplimentar por odonto/estomatólogo de
la USBD
Clínica dental y dirección postal:
Teléfono:
Tratamientos
Diente/s
a tratar
Diente/s a tratado/s
Endodoncia de incisivos/caninos1
Endodoncia de premolar1
Endodoncia de molar1
Reendodoncia1
Tratamiento pulpar diente inmaduro
1,,2,3
BOCM-20250708-35
Obturación simple4
Obturación compleja4
Gran Reconstrucción4
Perno prefabricado intrarradicular
de fibra de vidrio
