BOCM

BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID

Pág. 240

MARTES 6 DE MAYO DE 2025

B.O.C.M. Núm. 107

DECLARACIÓN DE DATOS DE LAS PERSONAS QUE CONFORMAN LA UNIDAD FAMILIAR
BENEFICIARIO 1

BENEFICIARIO 2

BENEFICIARIO 3

BENEFICIARIO 4

BENEFICIARIO 5

NOMBRE
APELLIDO 1
APELLIDO 2
TIPO DE
DOCUMENTO DE
IDENTIFICACIÓN

☐ DNI

☐ DNI

☐ DNI

☐ DNI

☐ DNI

☐ NIE
☐ Pasaporte
☐ Sin documentos
(sólo menores de 14 años)

☐ NIE
☐ Pasaporte
☐ Sin documentos
(sólo menores de 14 años)

☐ NIE
☐ Pasaporte
☐ Sin documentos
(sólo menores de 14 años)

☐ NIE
☐ Pasaporte
☐ Sin documentos
(sólo menores de 14 años)

☐ NIE
☐ Pasaporte
☐ Sin documentos
(sólo menores de 14 años)

☐ Hombre
☐ Mujer
☐ No binario

☐ Hombre
☐ Mujer
☐ No binario

☐ Hombre
☐ Mujer
☐ No binario

☐ Hombre
☐ Mujer
☐ No binario

☐ Hombre
☐ Mujer
☐ No binario

Nº DE DOCUMENTO
DE IDENTIFICACIÓN
SEXO
LUGAR DE
NACIMIENTO
FECHA DE
NACIMIENTO

___ / ___ / _____
(día/mes/año)

___ / ___ / _____
(día/mes/año)

___ / ___ / _____
(día/mes/año)

___ / ___ / _____
(día/mes/año)

___ / ___ / _____
(día/mes/año)

☐ Española
☐ País miembro de la
UE (especificar):

☐ Española
☐ País miembro de la
UE (especificar):

☐ Española
☐ País miembro de la
UE (especificar):

☐ Española
☐ País miembro de la
UE (especificar):

☐ Española
☐ País miembro de la
UE (especificar):

☐ Otro (especificar):

☐ Otro (especificar):

☐ Otro (especificar):

☐ Otro (especificar):

☐ Otro (especificar):

☐ Sí
☐ No

☐ Sí
☐ No

☐ Sí
☐ No

☐ Sí
☐ No

☐ Sí
☐ No

EDAD (años)
PARENTESCO CON
LA PERSONA
TITULAR

NACIONALIDAD
(indicar)

GRADO DE
DISCAPACIDAD
IGUAL O SUPERIOR
AL 33 %

AUTORIZACIONES DE CONSULTA Y PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL
(a cumplimentar y firmar únicamente por los adultos y menores de edad mayores de 14 años identificados)
BENEFICIARIO 1

FIRMAS

BENEFICIARIO 5

‫ ܆‬No me opongo
‫ ܆‬Me opongo

‫ ܆‬No me opongo
‫ ܆‬Me opongo

‫ ܆‬No me opongo
‫ ܆‬Me opongo

‫ ܆‬No me opongo
‫ ܆‬Me opongo

Autorizo el tratamiento de los datos personales contemplados en el presente documento necesarios para la gestión de
los sistemas y servicios de asistencia y protección social por el Sistema de Información de Servicios Sociales de la
Comunidad de Madrid según los fines previstos en el artículo 35.2 de la Ley 12/2022, de 21 de diciembre y la normativa
específica en materia de protección de datos personales, de protección de la infancia, de protección de las personas con
discapacidad, de igualdad de género y de cualquier otra normativa sectorial en materia de intervención social.
‫ ܆‬Autorizo

CESIÓN

BENEFICIARIO 4

NO ME OPONGO a la consulta por parte de la entidad local de los datos personales que precise para comprobar el
cumplimiento de los requisitos del Programa de Asistencia Material Básica de la Comunidad de Madrid, a través de las
plataformas y registros digitales de la Administración regional y estatal, así como aquellos otros datos o documentos de
la propia Administración municipal, en los términos establecidos en la Legislación vigente en materia de Protección de
Datos de Carácter Personal.
ME OPONGO de forma expresa a dicha consulta y aporto la documentación exigida, todo ello sin perjuicio de la potestad
de verificación de la Administración Pública.
‫ ܆‬No me opongo
‫ ܆‬Me opongo

TRATAMIENTO

BENEFICIARIO 3

‫ ܆‬Autorizo

‫ ܆‬Autorizo

‫ ܆‬Autorizo

‫ ܆‬Autorizo

Autorizo la cesión a terceros de los datos personales contemplados en el presente documento necesarios para la
concesión de las prestaciones especificadas en el programa del Fondo Social Europeo Plus de Asistencia Material Básica.
‫ ܆‬Autorizo

‫ ܆‬Autorizo

‫ ܆‬Autorizo

‫ ܆‬Autorizo

‫ ܆‬Autorizo

Fecha
___ / ___ / _____
(día/mes/año)

Fecha
___ / ___ / _____
(día/mes/año)

Fecha
___ / ___ / _____
(día/mes/año)

Fecha
___ / ___ / _____
(día/mes/año)

Fecha
___ / ___ / _____
(día/mes/año)

Firma

Firma

Firma

Firma

Firma

BOCM-20250506-40

CONSULTA
(marcar sólo una
opción)

BENEFICIARIO 2