C) Otras Disposiciones - CONSEJERÍA DE FAMILIA, JUVENTUD Y ASUNTOS SOCIALES (BOCM-20250506-40)
Regulación acceso Programa Asistencia Material Básica – Resolución 2083/2025, de 22 de abril, de la Dirección General de Servicios Sociales e Integración de Acceso al Programa de Asistencia Material Básica en la Comunidad de Madrid en el período 2025-2028, cofinanciado al 90 por 100 por el Fondo Social Europeo Plus (FSE+) 2021/2027
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No ocultamos, cambiamos o tergiversamos la información, simplemente somos un altavoz organizado de los boletines oficiales de España.
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BOCM
BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
B.O.C.M. Núm. 107
MARTES 6 DE MAYO DE 2025
Pág. 239
ANEXO IV
CONSENTIMIENTO INFORMADO
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Programa de Asistencia Material Básica de la Comunidad de Madrid
Programa cofinanciado al 90% por el Fondo Social Europeo Plus para el período 2021-2027
DATOS DE LA PERSONA TITULAR
NOMBRE
APELLIDO 1
APELLIDO 2
TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN
(marcar el que proceda)
܆DNI
܆NIE
Nº DE DOCUMENTO
܆PASAPORTE
܆SIN DOCUMENTO (sólo menores de 14 años)
FECHA DE NACIMIENTO
(día/mes/año)
LUGAR DE NACIMIENTO
EDAD
_____ / _____ / ________
DISCAPACIDAD
(igual o mayor a 33%)
SEXO
܆Hombre
܆Mujer
܆No binario
NACIONALIDAD
܆Sí
܆No
PAÍS DE ORIGEN
IDIOMA
܆Española
܆País miembro de la UE (especificar):
܆Castellano
܆Otro (especificar):
܆Otro (especificar):
DOMICILIO
Tipo vía
Nº
Portal
Dirección
Escalera
Piso
Municipio
Código postal
Teléfono
Correo electrónico
Puerta
AUTORIZACIONES DE CONSULTA Y PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL
܆
NO ME OPONGO a la consulta por parte de la entidad local de los datos personales que precise para comprobar el cumplimiento de
los requisitos del Programa de Asistencia Material Básica de la Comunidad de Madrid, a través de las plataformas y registros digitales
de la Administración regional y estatal, así como aquellos otros datos o documentos de la propia Administración municipal, en los
términos establecidos en la Legislación vigente en materia de Protección de Datos de Carácter Personal.
܆
ME OPONGO de forma expresa a dicha consulta y aporto la documentación exigida, todo ello sin perjuicio de la potestad de
verificación de la Administración Pública.
܆
Autorizo el tratamiento de los datos personales contemplados en el presente documento necesarios para la gestión de los sistemas y
servicios de asistencia y protección social por el Sistema de Información de Servicios Sociales de la Comunidad de Madrid según los
fines previstos en el artículo 35.2 de la Ley 12/2022, de 21 de diciembre y la normativa específica en materia de protección de datos
personales, de protección de la infancia, de protección de las personas con discapacidad, de igualdad de género y de cualquier otra
normativa sectorial en materia de intervención social.
܆
Autorizo la cesión a terceros de los datos personales contemplados en el presente documento necesarios para la concesión de las
prestaciones especificadas en el programa del Fondo Social Europeo Plus de Asistencia Material Básica.
܆
Declaro que todos los datos incluidos en el presente documento son correctos.
FECHA:
FIRMA:
___ / ___ / _____
(día/mes/año)
BOCM-20250506-40
Marcar sólo una opción:
BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
B.O.C.M. Núm. 107
MARTES 6 DE MAYO DE 2025
Pág. 239
ANEXO IV
CONSENTIMIENTO INFORMADO
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Programa de Asistencia Material Básica de la Comunidad de Madrid
Programa cofinanciado al 90% por el Fondo Social Europeo Plus para el período 2021-2027
DATOS DE LA PERSONA TITULAR
NOMBRE
APELLIDO 1
APELLIDO 2
TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN
(marcar el que proceda)
܆DNI
܆NIE
Nº DE DOCUMENTO
܆PASAPORTE
܆SIN DOCUMENTO (sólo menores de 14 años)
FECHA DE NACIMIENTO
(día/mes/año)
LUGAR DE NACIMIENTO
EDAD
_____ / _____ / ________
DISCAPACIDAD
(igual o mayor a 33%)
SEXO
܆Hombre
܆Mujer
܆No binario
NACIONALIDAD
܆Sí
܆No
PAÍS DE ORIGEN
IDIOMA
܆Española
܆País miembro de la UE (especificar):
܆Castellano
܆Otro (especificar):
܆Otro (especificar):
DOMICILIO
Tipo vía
Nº
Portal
Dirección
Escalera
Piso
Municipio
Código postal
Teléfono
Correo electrónico
Puerta
AUTORIZACIONES DE CONSULTA Y PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL
܆
NO ME OPONGO a la consulta por parte de la entidad local de los datos personales que precise para comprobar el cumplimiento de
los requisitos del Programa de Asistencia Material Básica de la Comunidad de Madrid, a través de las plataformas y registros digitales
de la Administración regional y estatal, así como aquellos otros datos o documentos de la propia Administración municipal, en los
términos establecidos en la Legislación vigente en materia de Protección de Datos de Carácter Personal.
܆
ME OPONGO de forma expresa a dicha consulta y aporto la documentación exigida, todo ello sin perjuicio de la potestad de
verificación de la Administración Pública.
܆
Autorizo el tratamiento de los datos personales contemplados en el presente documento necesarios para la gestión de los sistemas y
servicios de asistencia y protección social por el Sistema de Información de Servicios Sociales de la Comunidad de Madrid según los
fines previstos en el artículo 35.2 de la Ley 12/2022, de 21 de diciembre y la normativa específica en materia de protección de datos
personales, de protección de la infancia, de protección de las personas con discapacidad, de igualdad de género y de cualquier otra
normativa sectorial en materia de intervención social.
܆
Autorizo la cesión a terceros de los datos personales contemplados en el presente documento necesarios para la concesión de las
prestaciones especificadas en el programa del Fondo Social Europeo Plus de Asistencia Material Básica.
܆
Declaro que todos los datos incluidos en el presente documento son correctos.
FECHA:
FIRMA:
___ / ___ / _____
(día/mes/año)
BOCM-20250506-40
Marcar sólo una opción:
