D) Anuncios - CONSEJERÍA DE SANIDAD - SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (BOCM-20240701-47)
Convenio – Convenio de colaboración de 10 de junio de 2024, entre el Servicio Madrileño de Salud y el Colegio Nacional de Ópticos-Optometristas, para la asistencia sanitaria en materia de salud visual a la población menor de 14 años en la Comunidad de Madrid
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No ocultamos, cambiamos o tergiversamos la información, simplemente somos un altavoz organizado de los boletines oficiales de España.
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BOCM
B.O.C.M. Núm. 155
BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
LUNES 1 DE JULIO DE 2024
Pág. 181
ANEXO III
ACEPTACIÓN POR PARTE DEL PADRE, MADRE, TUTOR O RESPONSABLE
DEL MENOR DEL PRESUPUESTO DE LA GAFA.
(A cumplimentar en caso de admitir una gafa con un presupuesto mayor de 50 €)
Nombre y apellidos del paciente:
CIP del paciente:
Fecha de nacimiento:
Nombre y apellidos del Óptico--Optometrista adherido :
Número de colegiado:
Óptica y dirección postal:
Teléfono:
Yo,D./Dña……………………………………… con DNI nº………………………..
Como padre/madre/tutor/responsable del menor, cuya filiación figura en el presente documento,
ACEPTO el presupuesto que he recibido del Óptico-Optometrista y, he sido informado de los condicionantes y que la Comunidad de Madrid aporta 50€ (CINCUENTA EUROS) más impuestos al
coste de la gafa graduada prescrita.
Fecha:
Firma del padre/madre/tutor/responsable
Firma del Óptico-Optometrista:
CLÁUSULA INFORMATIVA – PRESTACIÓN ASISTENCIA SANITARIA
BOCM-20240701-47
Le informamos que sus datos personales serán tratados con la finalidad de prestarle asistencia
sanitaria y serán conservados durante los años necesarios para garantizar una adecuada asistencia, así como para cumplir con la normativa vigente aplicable, y en cualquier caso, durante al menos cinco años. El Responsable del Tratamiento es Gerencia Asistencial de Atención Primaria,
cuyo Delegado de Protección de Datos (DPD) es el “Comité DPD de la Consejería de Sanidad de
la Comunidad de Madrid” con dirección en C/ Melchor Fernández Almagro, nº 1, 28029 Madrid. La
base jurídica que legitima el tratamiento es la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, la
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, de autonomía del paciente, y demás legislación vigente en materia sanitaria. Sus datos no serán cedidos, salvo en los casos obligados por Ley. Podrá ejercer
sus derechos de acceso, rectificación, supresión, oposición, limitación del tratamiento y portabilidad, en la medida que sean aplicables, a través de comunicación escrita al Responsable del Tratamiento, con domicilio en Calle San Martín de Porres, nº 6, 28035 Madrid, concretando su solicitud, junto con su DNI o documento equivalente. Asimismo, le informamos de la posibilidad de presentar una reclamación ante la Agencia Española de Protección de Datos.
B.O.C.M. Núm. 155
BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
LUNES 1 DE JULIO DE 2024
Pág. 181
ANEXO III
ACEPTACIÓN POR PARTE DEL PADRE, MADRE, TUTOR O RESPONSABLE
DEL MENOR DEL PRESUPUESTO DE LA GAFA.
(A cumplimentar en caso de admitir una gafa con un presupuesto mayor de 50 €)
Nombre y apellidos del paciente:
CIP del paciente:
Fecha de nacimiento:
Nombre y apellidos del Óptico--Optometrista adherido :
Número de colegiado:
Óptica y dirección postal:
Teléfono:
Yo,D./Dña……………………………………… con DNI nº………………………..
Como padre/madre/tutor/responsable del menor, cuya filiación figura en el presente documento,
ACEPTO el presupuesto que he recibido del Óptico-Optometrista y, he sido informado de los condicionantes y que la Comunidad de Madrid aporta 50€ (CINCUENTA EUROS) más impuestos al
coste de la gafa graduada prescrita.
Fecha:
Firma del padre/madre/tutor/responsable
Firma del Óptico-Optometrista:
CLÁUSULA INFORMATIVA – PRESTACIÓN ASISTENCIA SANITARIA
BOCM-20240701-47
Le informamos que sus datos personales serán tratados con la finalidad de prestarle asistencia
sanitaria y serán conservados durante los años necesarios para garantizar una adecuada asistencia, así como para cumplir con la normativa vigente aplicable, y en cualquier caso, durante al menos cinco años. El Responsable del Tratamiento es Gerencia Asistencial de Atención Primaria,
cuyo Delegado de Protección de Datos (DPD) es el “Comité DPD de la Consejería de Sanidad de
la Comunidad de Madrid” con dirección en C/ Melchor Fernández Almagro, nº 1, 28029 Madrid. La
base jurídica que legitima el tratamiento es la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, la
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, de autonomía del paciente, y demás legislación vigente en materia sanitaria. Sus datos no serán cedidos, salvo en los casos obligados por Ley. Podrá ejercer
sus derechos de acceso, rectificación, supresión, oposición, limitación del tratamiento y portabilidad, en la medida que sean aplicables, a través de comunicación escrita al Responsable del Tratamiento, con domicilio en Calle San Martín de Porres, nº 6, 28035 Madrid, concretando su solicitud, junto con su DNI o documento equivalente. Asimismo, le informamos de la posibilidad de presentar una reclamación ante la Agencia Española de Protección de Datos.
