BOCM
B.O.C.M. Núm. 142

BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
SÁBADO 15 DE JUNIO DE 2024

Pág. 81

ANEXO V
PROCEDIMIENTO DE DERIVACIÓN DE LAS UNIDADES DE SALUD BUCODENTAL
A ODONTÓLOGOS/ESTOMATÓLOGOS ADHERIDOS AL CONVENIO PARA LA PRESTACIÓN
DE LOS TRATAMIENTOS DENTALES PREVISTOS EN EL CONVENIO DIRIGIDOS
A LOS NIÑOS DE LA COMUNIDAD DE MADRID ENTRE LOS 7 Y 16 AÑOS
Las Unidades de Salud Bucodental de Atención Primaria de la Comunidad de Madrid (en adelante,
USBD) pueden derivar a aquellos pacientes que, tras la valoración odontológica, precisen alguno
de los tratamientos previstos en el Anexo II y que no puedan ser prestados por las USBD, al odontólogo/estomatólogo que elija el paciente de la relación de adheridos al convenio facilitado por el
COEM.
El ámbito de aplicación de este convenio se circunscribe a la población infantil residente en la
Comunidad de Madrid de 7 a 16 años, ambos inclusive.
Las patologías incluidas en este convenio son las siguientes:
ƒ

Piezas dentarias permanentes con lesiones pulpares que puedan ser reparadas mediante
tratamientos pulpares (endodoncias). En caso de no poder ser reparadas se realizará su
exodoncia por el profesional de la USBD correspondiente.

ƒ

Alteraciones en incisivos y/o caninos permanentes por patología malformativa o traumatismos en los que no haya un tercero obligado al pago, para aquellos tratamientos que no
puedan ser prestados en las USBD.

A fin de dar cumplimiento al presente convenio y prestar una adecuada asistencia a los pacientes
derivados, se han establecido las siguientes pautas de actuación y circuito de derivación, debiendo
procederse a realizar los siguientes pasos:
EN LAS UNIDADES DE SALUD BUCODENTAL
1.1. Valoración del paciente por parte de la USBD, a la que se llegará por los cauces habituales
establecidos.
1.2. Indicación de la necesidad de tratamiento y derivación.
1.3. Se cumplimentará en el Anexo III - Hoja de Derivación - la parte correspondiente a la USBD,
señalando el tratamiento o tratamientos estimados a realizar y el número que identifica el
diente a tratar, siguiendo la notación dentaria de la Federación Dentaria Internacional. Este
Anexo III tiene una validez de 30 días desde la fecha de emisión, excepto que se emita a
partir del 16 de noviembre, en cuyo caso caducará el 15 de diciembre de 2024.
1.4. El profesional de la USBD emitirá un original y una copia firmada, entregando al paciente el
original y la copia para la siguiente tramitación:
ƒ Original para el paciente.
ƒ Copia para el odontólogo/estomatólogo del convenio que remitirá al COEM.
1.5. Registro en la Historia Clínica Informática del paciente tanto del tratamiento derivado como el
realizado.
Información al paciente de la necesidad del tratamiento, motivo de la derivación y de los odontólogos/estomatólogos, adheridos al convenio, a los que podrá acudir, concertando directamente con
el profesional elegido la cita correspondiente. A estos efectos, se le hará entrega al paciente del
listado con todos los profesionales adheridos al convenio, facilitado por el COEM. Este listado será
objeto de actualización continua, por parte del COEM, a fin de facilitar a los pacientes siempre la
información más reciente.

1. Tratamientos no incluidos: en el caso que el paciente, una vez valorado por el odontólogo/estomatólogo adherido, precisará un tratamiento o tratamientos diferentes de los indicados
en el Anexo III, deberá derivarle a la USBD del Centro de Salud de referencia con un informe al
respecto. Dicho informe deberá ser cumplimentando usando el Apartado Observaciones del
Anexo III.
2. Documento de Derivación Inversa: se incluye como Anexo IV y será de aplicación a las
situaciones excepcionales que se desarrollan en el apartado “Excepciones al circuito de derivación”. Es un documento cuya finalidad es establecer una comunicación entre el odontólogo ad-

BOCM-20240615-8

SITUACIONES ESPECIALES