BOCM
B.O.C.M. Núm. 142

BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
SÁBADO 15 DE JUNIO DE 2024

Pág. 79

1. Al finalizar el tratamiento deberá aportar estudio radiológico a la USBD que lo derivó.
2. Indicado cuando la raíz no ha completado el desarrollo suficiente para poder realizar un tratamiento endodóntico y la pulpa está necrótica. Sólo es necesaria una sesión.
3. Indicada también en el caso de caries penetrante con ápices no cerrados y con la pulpa radicular vital.
4. Indicada exclusivamente sobre endodoncias realizadas o sobre pérdidas tisulares de origen traumático. El
resto se trata en la USBD de AP.
5. Dispositivos destinados a la prevención de migraciones dentarias indeseadas, secundarias a pérdida de
dientes primarios. No está indicada la exodoncia del diente como beneficio para pautar mantenedor de espacio.
6. Indicar la retirada del mantenedor de espacio en el mismo Anexo de derivación para su colocación. El
coste del tratamiento está incluido en el tratamiento de colocación.
7. Procedimiento en el que la pulpa expuesta es cubierta por un material protector destinado a su curación y
reparación. Valoración de este tratamiento en el caso de derivación por endodoncia, ante la necesidad de
solventar el proceso por la mínima afectación pulpar.
8. Estabilización del diente en el alveolo del que resultó luxado o avulsionado.

Fecha de la derivación:

Fecha de finalización del tratamiento:

Firma del odontólogo de la USBD.

Firma odontólogo del convenio.

Observaciones:

IMPORTANTE: ESTE DOCUMENTO DE DERIVACIÓN CADUCA A LOS 30 DÍAS DE SU
EMISIÓN, EXCEPTO QUE SE EMITA A PARTIR DEL 16 DE NOVIEMBRE DE 2024, EN CUYO
CASO CADUCARÁ EL 15 DE DICIEMBRE DE 2024.

BOCM-20240615-8

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