D) Anuncios - CONSEJERÍA DE SANIDAD - SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (BOCM-20240615-8)
Convenio – Convenio de 29 de mayo de 2024, entre el Servicio Madrileño de Salud, el Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de la Primera Región, y la Fundación del Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de Madrid, para la asistencia sanitaria en materia de salud bucodental a la población infantil de 7 a 16 años, en la Comunidad de Madrid
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BOCM
BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
Pág. 78
SÁBADO 15 DE JUNIO DE 2024
B.O.C.M. Núm. 142
ANEXO III
HOJA DE DERIVACIÓN
DERIVACIÓN A ODONTÓLOGOS/ESTOMATÓLOGOS ADHERIDOS AL CONVENIO
PARA LA PRESTACIÓN DE TRATAMIENTOS DENTALES A LA POBLACIÓN
DE LA COMUNIDAD DE MADRID ENTRE 7 Y 16 AÑOS
1. A CUMPLIMENTAR POR LA USBD
Nombre y apellidos del paciente:
CIP del paciente:
Fecha de nacimiento:
Nombre y apellidos del odontólogo/estomatólogo:
Número de CIAS:
Centro de Salud:
Dirección:
Teléfono:
Localidad:
C.P.:
Motivo de derivación:
Anamnesis/Exploración:
Tratamiento farmacológico:
Pruebas complementarias:
2
A CUMPLIMENTAR POR ODONTÓLOGO DEL CONVENIO
A cumplimentar por odonto/estomatólogo de la USBD
Tratamientos
Diente/s a tratar
Endodoncia de incisivos/caninos
Endodoncia de premolar
Endodoncia de molar
Reendodoncia
Nombre y apellidos del
odontólogo/estomatólogo:
Número de colegiado:
Clínica dental y dirección postal:
Teléfono:
Diente/s a tratado/s
1
1
1
1
Tratamiento pulpar diente inmaduro
Obturación simple
1,,2,3
4
Obturación compleja
Gran Reconstrucción
4
4
Perno prefabricado intrarradicular de fibra de vidrio
Colocar Mantenedor de espacio unilateral
Colocar Mantenedor de espacio bilateral
Recubrimiento pulpar directo
5,6
5,6
7
Reimplante dentario1
8
Ferulización del grupo anterior .
Corona provisional de acrílico
Sutura de tejidos blandos (excepto incluidas en tratamientos anteriores)
BOCM-20240615-8
Corona completa de metal
BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
Pág. 78
SÁBADO 15 DE JUNIO DE 2024
B.O.C.M. Núm. 142
ANEXO III
HOJA DE DERIVACIÓN
DERIVACIÓN A ODONTÓLOGOS/ESTOMATÓLOGOS ADHERIDOS AL CONVENIO
PARA LA PRESTACIÓN DE TRATAMIENTOS DENTALES A LA POBLACIÓN
DE LA COMUNIDAD DE MADRID ENTRE 7 Y 16 AÑOS
1. A CUMPLIMENTAR POR LA USBD
Nombre y apellidos del paciente:
CIP del paciente:
Fecha de nacimiento:
Nombre y apellidos del odontólogo/estomatólogo:
Número de CIAS:
Centro de Salud:
Dirección:
Teléfono:
Localidad:
C.P.:
Motivo de derivación:
Anamnesis/Exploración:
Tratamiento farmacológico:
Pruebas complementarias:
2
A CUMPLIMENTAR POR ODONTÓLOGO DEL CONVENIO
A cumplimentar por odonto/estomatólogo de la USBD
Tratamientos
Diente/s a tratar
Endodoncia de incisivos/caninos
Endodoncia de premolar
Endodoncia de molar
Reendodoncia
Nombre y apellidos del
odontólogo/estomatólogo:
Número de colegiado:
Clínica dental y dirección postal:
Teléfono:
Diente/s a tratado/s
1
1
1
1
Tratamiento pulpar diente inmaduro
Obturación simple
1,,2,3
4
Obturación compleja
Gran Reconstrucción
4
4
Perno prefabricado intrarradicular de fibra de vidrio
Colocar Mantenedor de espacio unilateral
Colocar Mantenedor de espacio bilateral
Recubrimiento pulpar directo
5,6
5,6
7
Reimplante dentario1
8
Ferulización del grupo anterior .
Corona provisional de acrílico
Sutura de tejidos blandos (excepto incluidas en tratamientos anteriores)
BOCM-20240615-8
Corona completa de metal
