BOCM

BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID

B.O.C.M. Núm. 78

MARTES 2 DE ABRIL DE 2024

Pág. 85

Etiqueta del Registro

Solicitud de ayudas individuales de apoyo social a personas integradas en programas
de rehabilitación y continuidad de cuidados de los Servicios de Salud Mental del
Servicio Madrileño de Salud
1.- Datos del interesado (*):
NIF / NIE
Nombre

Apellido 1

Tipo vía

Apellido 2
Nombre vía

Nº/Km:

Piso

Puerta

Provincia

Código Postal

Municipio

Otros datos de localización
Email

Teléfono 1

Teléfono 2

(*) En caso de ser extranjero, deberá indicar el NIE y el Nº TIE de la Tarjeta de Identificación de Extranjero. El NIE se encuentra en la parte
inferior-izquierda y el Nº TIE en la parte superior-derecha.

2.- Datos del representante: (Cumplimentar sólo cuando la solicitud se firme por persona distinta al interesado)
NIF / NIE

Razón Social/Entidad

Nombre

Apellido 1

Tipo vía

Apellido 2
Nombre vía

Nº/Km:

Piso

Puerta

Provincia

Código Postal

Municipio

Otros datos de localización
Email

Teléfono 1

Teléfono 2

En calidad de

3.- Medio de notificación:

{ Interesado

{ Representante (indique a quién desea que se envíe la notificación)

ser notificado de forma electrónica (sólo para usuarios dados de alta en el Sistema de Notificaciones Electrónicas de
{ Deseo
la Comunidad de Madrid)
Deseo ser notificado por correo certificado

{

Tipo de vía

Nombre de vía

Número

Piso

Provincia

Puerta

Código postal

Municipio

4.- Datos para valorar la ayuda solicitada:
4.1.- Datos identificativos de la ayuda:
Periodo para el que solicita la ayuda
Tipo de Ayuda solicitada:

ALOJAMIENTO
Mes de inicio:

Mes de finalización:

4.2.- Datos del interesado:
Tipos de ingresos (indique todos) (1) (2)

1 INTERESADO
(1) Si no percibe ningún tipo de ingresos en el momento de realizar la solicitud, por favor, indique: “Ninguno”.
(2) Señalar el tipo de ingresos del interesado del año para el que se solicita la ayuda.
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Modelo:
1253F1

BOCM-20240402-24

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