B.O.C.M. Núm. 4

BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
VIERNES 5 DE ENERO DE 2024

Todas estas actividades tendrán un carácter significativo en relación con las tareas cotidianas a realizar y se realizarán de acuerdo al plan de vida y la historia de vida de cada
persona.
3.1. Programa de valoración integral.
En el momento de ingreso de los usuarios se procederá a realizar un estudio y valoración interdisciplinar, en base a los cuales se elaborará un Plan de Atención Individualizada (PAI), que comprenderá todas aquellas actuaciones dirigidas a alcanzar y/o mantener su salud y autonomía personal en el mayor grado posible.
La valoración integral debe evaluar las siguientes áreas:
— Salud física (estado nutricional y úlceras de presión, entre otros).
— Funcional (actividades de la vida diaria).
— Cognitiva.
— Afectiva.
— Socio familiar.
La valoración se debe realizar de forma progresiva, a lo largo de los primeros días
del ingreso, y completarse en un plazo inferior a un mes. Cada profesional realizará la valoración correspondiente a su área. Una vez finalizada, se deben reunir
todos los profesionales implicados, elaborando el PAI.
De cada usuario debe existir un expediente personal único, que constará de: la información social y sanitaria (médica, enfermería, fisioterapia, terapia ocupacional), así como los informes técnicos correspondientes, diagnósticos, tratamientos
prescritos y el seguimiento y la evolución del PAI que se haya fijado, así como las
incidencias producidas.
Se llevará un libro de incidencias de gerocultores y otro de enfermería, que consistirán en libros de registro o programas informáticos que garanticen la no modificación posterior a la anotación de la incidencia.
El PAI debe revisarse cada seis meses y, en todo caso, cuando se produzca un
cambio significativo en la situación del usuario. El equipo asistencial del centro
analizará semestralmente la evolución de los usuarios y reestructurará su proceso
de intervención en función de los resultados obtenidos.
Se remitirá a las familias autorizadas por el usuario un informe semestral de evolución del usuario, debiendo dejar constancia escrita de dicha comunicación.
3.2. Programa de apoyo a la salud, habitación funcional y estimulación cognitiva.
La atención sanitaria de los usuarios será la que reciban a través del sistema de salud al que se encuentren acogidos.
Las actuaciones del centro de día en este ámbito se limitarán a la elaboración y desarrollo de los programas preventivos de salud que se desarrollen en el propio centro dirigidas a mantener y mejorar la salud de los usuarios, así como el desarrollo
de programas de habilitación (fisioterapia, terapia ocupacional), teniendo en cuenta la utilización de los servicios sanitarios del sistema de salud al que pueda estar
acogido el usuario.
Se ocupará de la realización de:
— Educación para la salud.
— Detección de situaciones de riesgo.
— Fisioterapia de mantenimiento, adaptada a las necesidades individuales.
— Terapia ocupacional.
— Entrenamiento y mantenimiento de las actividades de la vida diaria (AVD).
— Entrenamiento y mantenimiento de las capacidades intelectuales.
— Programas de actuación según los distintos protocolos: alimentación y nutrición
administración de medicación, control de esfínteres, prevención de caídas, protocolos para actuación ante casos de urgencia sanitaria, enfermedades transmisibles y todos aquellos que se determinen de interés para su implantación.
— Coordinación con los equipos de Atención Primaria de Salud y Atención Especializada.
Se fomentará la formación y el uso por parte de los usuarios de tecnologías de la
información y la comunicación en el desarrollo de estas actividades.
Todas las actividades se realizarán de acuerdo al Plan de Vida e Historia de vida
de cada persona.

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BOCM-20240105-45

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