BOCM

BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID

B.O.C.M. Núm. 76

JUEVES 30 DE MARZO DE 2023

Pág. 107

Etiqueta del Registro

Solicitud de inscripción en las pruebas de certificación en idiomas
1.

Datos del interesado

Apellido 1

Apellido 2

Nombre

NIF/NIE

Teléfono

Fecha de nacimiento

Nacionalid
ad

País de nacimiento ‫ ܆‬España

Provincia

País de nacimiento ‫ ܆‬Otro

País

Domicilio
Provincia

Código postal

e-mail
Municipio
Lugar de nacimiento
Sexo ‫ ܆‬Hombre ‫ ܆‬Mujer

NIA

Localidad

2. Datos de padre y madre o representante legal (En caso de que el solicitante fuera menor de edad)
Padre / Madre/ Representante legal (en su caso)
Apellido 1

Apellido 2

NIF/NIE

Teléfono

Nombre
e-mail

Domicilio

Sexo ‫ ܆‬Hombre ‫ ܆‬Mujer

Nacionalidad

Provincia

Código postal

Localidad

Padre / Madre / Representante legal (en su caso)
Apellido 1

Apellido 2

NIF/NIE

Teléfono

Nombre
e-mail

Domicilio

Sexo ‫ ܆‬Hombre ‫ ܆‬Mujer

Nacionalidad

Provincia

Código postal

Localidad

3. Solicita:
Ser admitido en la prueba de certificación del idioma y nivel indicado a continuación:
(Si desea certificar más de un idioma, deberá presentar una solicitud por cada idioma. Solo se podrá certificar un nivel
por idioma).
IDIOMA

NIVEL

Indique las EOI en las que desea realizar la prueba, por orden de preferencia, hasta un máximo de quince:
1º
2º
3º
4º
5º
6º
7º
8º
9º
10º
11º
13º
14º
15º
La adaptación de la prueba por discapacidad, para lo cual deberá presentar la documentación que se señala a
continuación.
Modelo: 2699F1

BOCM-20230330-26

12º