BOCM

BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID

B.O.C.M. Núm. 298

JUEVES 15 DE DICIEMBRE DE 2022

Pág. 393

ANEXO II
SOLICITUD PARA PARTICIPAR EN LA CONVOCATORIA DEL PUESTO DE JEFE DE SERVICIO DE CIRUGÍA
CARDIOVASCULAR DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO 12 DE OCTUBRE
Datos personales
PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

DNI

DOMICILIO

LOCALIDAD

CÓDIGO POSTAL

NOMBRE

PROVINCIA

TELÉFONO (fijo y móvil)

Datos administrativos
CATEGORÍA

ESPECIALIDAD

SITUACIÓN ADMINISTRATIVA DESDE LA QUE SE PARTICIPA

PUESTO QUE OCUPA

CENTRO DONDE PRESTA SERVICIOS

LOCALIDAD

PROVINCIA

Títulos Académicos Oficiales

SOLICITA
Ser admitido a la convocatoria para nombramiento provisional del puesto de Jefe de Servicio de Cirugía Cardiovascular del
Hospital Universitario 12 de Octubre de fecha 24 de noviembre de 2022.
DECLARA
Que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud y que reúne las condiciones exigidas para participar en la
convocatoria, comprometiéndose a probar documentalmente todos los datos que se le soliciten.

(Firma)

DIRECTORA GERENTE DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO 12 DE OCTUBRE

BOCM-20221215-31

Madrid, a ……… de …………………………………………………… de 2022