BOCM

BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID

Pág. 84

VIERNES 2 DE DICIEMBRE DE 2022

B.O.C.M. Núm. 287

Etiqueta del Registro

Ayudas económicas de pago único (Art. 27)
Ley Orgánica 1/2004, de 28 de diciembre,
de medidas de protección integral contra la violencia de género
1.- Datos de la persona interesada
NIF / NIE
Nombre

Apellido 1

Tipo vía

Apellido 2
Nombre vía

Nº/Km:

Puerta

Piso

Provincia

Código Postal

Municipio

Otros datos de localización
Teléfono 1

mail

Teléfono 2

2.- Datos de la persona o entidad representante
Razón
Social/Entidad

NIF / NIE
Nombre

Apellido 1

Tipo vía
Nº/Km:

Apellido 2
Nombre vía
Puerta

Piso

Código Postal

Municipio

Provincia
Otros datos de localización
Teléfono 1

mail

Teléfono 2

En calidad de

3- Medio de notificación { Interesado/a { Representante (indique a quién desea que se envíe la notificación)
Deseo ser notificado/a de forma electrónica (si selecciona esta opción, debe tener una dirección electrónica habilitada en el
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BOCM-20221202-22

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