D) Anuncios - CONSEJERÍA DE SANIDAD - SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (BOCM-20210717-5)
Convenio – Convenio de colaboración de 16 de junio de 2021, entre el Servicio Madrileño de Salud, el Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de la Primera Región y la Fundación del Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de Madrid para la asistencia sanitaria en materia de salud bucodental a la población infantil de siete a dieciséis años en la Comunidad de Madrid
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BOCM
BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
Pág. 96
SÁBADO 17 DE JULIO DE 2021
B.O.C.M. Núm. 169
ANEXO III. HOJA DE DERIVACIÓN
DERIVACIÓN A ODONTÓLOGOS/ESTOMATÓLOGOS ADHERIDOS AL CONVENIO
PARA LA PRESTACIÓN DE TRATAMIENTOS DENTALES A LA POBLACION DE LA COMUNIDAD DE MADRID
ENTRE 7 Y 16 AÑOS
1.
A CUMPLIMENTAR POR LA USBD
Nombre y apellidos del paciente:
CIP del paciente:
Fecha de nacimiento:
Nombre y apellidos del odontólogo/estomatólogo:
Número de CIAS:
Centro de Salud:
Dirección:
C.P.:
Teléfono:
Localidad:
Motivo de derivación:
Anamnesis/Exploración:
Tratamiento farmacológico:
Pruebas complementarias:
2. A CUMPLIMENTAR POR ODONTÓLOGO DEL CONVENIO
Nombre y apellidos del odontólogo/estomatólogo:
Número de colegiado:
A cumplimentar por
odonto/estomatólogo de la USBD
Clínica dental y dirección postal:
Teléfono:
Tratamientos
Diente/s
a tratar
Diente/s a tratado/s
BOCM-20210717-5
Endodoncia de incisivos/caninos1
Endodoncia de premolar1
Endodoncia de molar1
Reendodoncia1
Apicoformación con MTA o Biomaterial1,2
Apicogénesis o Pulpotomía al hidróxido de calcio1,3
Obturación simple4
Obturación compleja4
Gran Reconstrucción4
Perno prefabricado intrarradicular de fibra de vidrio
Colocar Mantenedor de espacio unilateral5
Colocar Mantenedor de espacio bilateral5
Retirada de Mantenedor de espacio
Recubrimiento pulpar directo6
Reimplante dentario1
Ferulización del grupo anterior7.
Corona provisional de acrílico
Sutura de tejidos blandos (excepto incluidas en
tratamientos anteriores)
BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
Pág. 96
SÁBADO 17 DE JULIO DE 2021
B.O.C.M. Núm. 169
ANEXO III. HOJA DE DERIVACIÓN
DERIVACIÓN A ODONTÓLOGOS/ESTOMATÓLOGOS ADHERIDOS AL CONVENIO
PARA LA PRESTACIÓN DE TRATAMIENTOS DENTALES A LA POBLACION DE LA COMUNIDAD DE MADRID
ENTRE 7 Y 16 AÑOS
1.
A CUMPLIMENTAR POR LA USBD
Nombre y apellidos del paciente:
CIP del paciente:
Fecha de nacimiento:
Nombre y apellidos del odontólogo/estomatólogo:
Número de CIAS:
Centro de Salud:
Dirección:
C.P.:
Teléfono:
Localidad:
Motivo de derivación:
Anamnesis/Exploración:
Tratamiento farmacológico:
Pruebas complementarias:
2. A CUMPLIMENTAR POR ODONTÓLOGO DEL CONVENIO
Nombre y apellidos del odontólogo/estomatólogo:
Número de colegiado:
A cumplimentar por
odonto/estomatólogo de la USBD
Clínica dental y dirección postal:
Teléfono:
Tratamientos
Diente/s
a tratar
Diente/s a tratado/s
BOCM-20210717-5
Endodoncia de incisivos/caninos1
Endodoncia de premolar1
Endodoncia de molar1
Reendodoncia1
Apicoformación con MTA o Biomaterial1,2
Apicogénesis o Pulpotomía al hidróxido de calcio1,3
Obturación simple4
Obturación compleja4
Gran Reconstrucción4
Perno prefabricado intrarradicular de fibra de vidrio
Colocar Mantenedor de espacio unilateral5
Colocar Mantenedor de espacio bilateral5
Retirada de Mantenedor de espacio
Recubrimiento pulpar directo6
Reimplante dentario1
Ferulización del grupo anterior7.
Corona provisional de acrílico
Sutura de tejidos blandos (excepto incluidas en
tratamientos anteriores)
