D) Anuncios - CONSEJERÍA DE SANIDAD - SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (BOCM-20210625-41)
Convenio – Convenio de 30 de diciembre de 2020, para la atención de lesionados en accidente de tráfico mediante servicios de emergencias sanitarias para los ejercicios 2021-2023 en el ámbito de la sanidad pública entre el Consorcio de Compensación de Seguros, la Unión Española de Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras (UNESPA) y el Servicio Madrileño de Salud
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BOCM
BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
Pág. 326
VIERNES 25 DE JUNIO DE 2021
B.O.C.M. Núm. 150
ANEXO I
EMERGENCIAS SANITARIAS
PARTE DE ASISTENCIA.
*Base asistencial
*Hospital receptor
Población
Equipo responsable de la asistencia
………………………………………………………………………………..
SI
Traslado con medios propios
NO
Persona lesionada
*Apellidos
*Nombre
Edad
Dirección
Población
Teléfono
*Fecha del siniestro
*Lugar
*Hora
*Condición de la persona lesionada
Conductor
Ocupante
Peatón/Ciclistas
Vehículo/s que ha/n intervenido en el accidente
Segundo
Primero (veh. respecto al cual tiene condición de
persona lesionada)
Apellidos y nombre de la persona asegurada
Apellidos y nombre de la persona asegurada
*Matrícula
Matrícula
Marca
Núm. certificado seguro
Núm. certificado seguro
*Entidad aseguradora
Entidad aseguradora
Tercero
Apellidos y nombre de la persona asegurada
Cuarto
Apellidos y nombre de la persona asegurada
Matrícula
Matrícula
Marca
Núm. certificado seguro
Núm. certificado seguro
Entidad aseguradora
Entidad aseguradora
Marca
BOCM-20210625-41
Marca
BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
Pág. 326
VIERNES 25 DE JUNIO DE 2021
B.O.C.M. Núm. 150
ANEXO I
EMERGENCIAS SANITARIAS
PARTE DE ASISTENCIA.
*Base asistencial
*Hospital receptor
Población
Equipo responsable de la asistencia
………………………………………………………………………………..
SI
Traslado con medios propios
NO
Persona lesionada
*Apellidos
*Nombre
Edad
Dirección
Población
Teléfono
*Fecha del siniestro
*Lugar
*Hora
*Condición de la persona lesionada
Conductor
Ocupante
Peatón/Ciclistas
Vehículo/s que ha/n intervenido en el accidente
Segundo
Primero (veh. respecto al cual tiene condición de
persona lesionada)
Apellidos y nombre de la persona asegurada
Apellidos y nombre de la persona asegurada
*Matrícula
Matrícula
Marca
Núm. certificado seguro
Núm. certificado seguro
*Entidad aseguradora
Entidad aseguradora
Tercero
Apellidos y nombre de la persona asegurada
Cuarto
Apellidos y nombre de la persona asegurada
Matrícula
Matrícula
Marca
Núm. certificado seguro
Núm. certificado seguro
Entidad aseguradora
Entidad aseguradora
Marca
BOCM-20210625-41
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