BOCM

BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID

Pág. 272

MIÉRCOLES 16 DE JUNIO DE 2021

B.O.C.M. Núm. 142

ANEXO II
MODELO DE SOLICITUD
PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE PUBLICIDAD EN RADIO BRAOJOS
D/Dª……………………………………………………………………………………………………………...
Con NIF/NIE/…………………….. y domicilio en (dirección completa)…………………………………...
………………………………………………………………………………………………………..
Teléfono…………………………………correo e………………………………………
En nombre propio
En representación de ………………………………………………………………………………………….
Con NIF/NIE/…………………….. y domicilio en (dirección completa)…………………………………...
………………………………………………………………………………………………………..
Teléfono…………………………………correo e………………………………………
DECLARA
–
–
–
–
–

Que se compromete al cumplimiento de los preceptos recogidos en la “Ordenanza fiscal
reguladora del precio público por la prestación del servicio de difusión en la emisora de radio
municipal de Braojos de la Sierra “RADIO BRAOJOS”
Que se somete a la Ley y Tribunales españoles.
Que exime al presente Ayuntamiento de cualquier responsabilidad relacionada con el contenido
de la emisión.
Que se compromete al pago de la cuota en el periodo especificado
Que no incurre en prohibición de contratar con la Administración competente.
SOLICITA

La prestación del servicio de emisión en Radio Braojos con el siguiente detalle:
CONTENIDO COMPLETO (se puede adjuntar en documento anexo)
CAMPAÑA REQUERIDA
x

CAMPAÑA DE CONTINUIDAD: NO/SI

Nº CAMPAÑA/DÍA:………..

x

CAMPAÑA PUNTUAL: NO/SI

BLOQUE………. CUÑAS

x

DURACIÓN:

ESPACIO PARA PROGRAMA/S: NO/SI

DURACIÓN DEL PROGRAMA………….. MINUTOS
Nº DE PROGRAMAS ………..

DETERMINACIÓN DE HORARIOS: NO/SI…………………………………………
REALIZACIÓN DE CUÑA: NO/SI…………………………………………………….
EL SERVICIO SE SOMETE A UNA TARIFA DE: ……………………………………. EUROS
REALIZANDOSE EL PAGO MEDIANTE EL SISTEMA DE:
(Marque con una X el sistema de facturación solicitado)

En caso de solicitarse el pago fraccionado en mensualidades, los ingresos se tendrán que hacer
por domiciliación en la siguiente cuenta bancaria:
IBAN: ES87 2038 2236 78 6000 16 5710
Fecha y firma del solicitante

Fecha y firma del Ayuntamiento

BOCM-20210616-71

-PAGO ÚNICO: ……………………………………… EUROS
-PAGO FRACCIONADO: ………………………EUROS/MES