BOCM
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BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
MARTES 15 DE JUNIO DE 2021

B.O.C.M. Núm. 141

ANEXO II
SOLICITUD PARA PARTICIPAR EN LA CONVOCATORIA DEL PUESTO DE JEFE DE SERVICIO
DE ANATOMÍA PATOLÓGICA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MÓSTOLES
DATOS PERSONALES
PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

D.N.I.

DOMICILIO

LOCALIDAD

CÓDIGO POSTAL

NOMBRE

PROVINCIA

TELÉFONO (fijo y móvil)

DATOS ADMINISTRATIVOS
CATEGORÍA

ESPECIALIDAD

SITUACIÓN ADMINISTRATIVA DESDE LA QUE SE PARTICIPA

PUESTO QUE OCUPA

CENTRO DONDE PRESTA SERVICIOS

LOCALIDAD

PROVINCIA

TÍTULOS ACADÉMICOS OFICIALES

SOLICITA
Ser admitido a la convocatoria para nombramiento provisional del puesto de Jefe de Servicio de Anatomía Patológica del
Hospital Universitario de Móstoles de fecha 18 de mayo de 2021
DECLARA
Que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud y que reúne las condiciones exigidas para participar en la
convocatoria, comprometiéndose a probar documentalmente todos los datos que se le soliciten.

....................................................................

(FIRMA)

DIRECTOR-GERENTE DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MÓSTOLES

de 20 ........

BOCM-20210615-14

Madrid, a .......................... de