D) Anuncios - CONSEJERÍA DE SANIDAD - SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (BOCM-20210604-14)
Convenio – Convenio de 13 de mayo de 2021, entre el Servicio Madrileño de Salud y la Asociación Banco Farmacéutico, para financiar la aportación económica de los pacientes con dificultad de acceso a la prestación farmacéutica
15 páginas totales
Página
BOCM
Pág. 60
BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
VIERNES 4 DE JUNIO DE 2021
B.O.C.M. Núm. 132
En prueba de conformidad y aceptación de mi consentimiento, en las condiciones anteriores, firma
El interesado / a:
_______________________________
REVOCACIÓN
Nombre y apellidos:
_________________________________________________________________
D.N.I./Tarjeta Id./Pasaporte:_______________________, Edad (años): _________
En __________________ a __ de _________, de 20__
Revoco el consentimiento prestado en fecha _____ de___________________de 20_____,
deseo proseguir con el proyecto “Fondo Social de Medicamentos”.
y no
BOCM-20210604-14
Fdo: ___________________________________
Pág. 60
BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
VIERNES 4 DE JUNIO DE 2021
B.O.C.M. Núm. 132
En prueba de conformidad y aceptación de mi consentimiento, en las condiciones anteriores, firma
El interesado / a:
_______________________________
REVOCACIÓN
Nombre y apellidos:
_________________________________________________________________
D.N.I./Tarjeta Id./Pasaporte:_______________________, Edad (años): _________
En __________________ a __ de _________, de 20__
Revoco el consentimiento prestado en fecha _____ de___________________de 20_____,
deseo proseguir con el proyecto “Fondo Social de Medicamentos”.
y no
BOCM-20210604-14
Fdo: ___________________________________
