BOCM

BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID

B.O.C.M. Núm. 132

VIERNES 4 DE JUNIO DE 2021

Pág. 59

ANEXO I
Formulario de Información sobre Tratamiento de datos personales y recogida de
consentimientos
(Documento por duplicado uno para BANCO FARMACÉUTICO y otro para el paciente)
Nombre:
Apellidos:
DNI:
Fecha:
De conformidad con la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos y garantía
de derechos digitales, así como el Reglamento (UE) del Parlamento Europeo y del Consejo de 27
de abril de 2016, relativo a la protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento
de datos personales y a la libre circulación de estos datos, la ASOCIACIÓN BANCO
FARMACÉUTICO necesita que usted le comunique sus datos personales y sanitarios (problema
de salud y medicación) con la finalidad de tramitar y gestionar la cobertura o recursos que Ud.
pueda precisar a través del proyecto “Fondo Social de Medicamentos” desarrollado y gestionado
por BANCO FARMACÉUTICO. El “Fondo Social de Medicamentos” tiene como objetivo cubrir los
gastos en medicamentos de aquellos pacientes que, por diferentes motivos socioeconómicos, no
puedan costearse los gastos del tratamiento. Este proyecto pretende, pues, asegurarse que ningún
paciente deba renunciar a su tratamiento por falta de recursos económicos, en los términos
establecidos en el convenio suscrito con el Servicio Madrileño de Salud.
Mediante la firma de este documento, AUTORIZO y DOY MI CONSENTIMIENTO EXPLICITO a
que los datos personales y de salud contenidos en esta solicitud se utilicen por la ASOCIACIÓN
BANCO FARMACÉUTICO a los fines anteriormente expuestos y a efectuar las consultas
necesarias a efectos de comprobar que se cumplen las condiciones requeridas para el acceso al
recurso solicitado y a revisarlas hasta la extinción de dicho recurso.
Doy mi consentimiento

OPCIONAL: Asimismo, AUTORIZO y DOY MI CONSENTIMIENTO EXPLICITO a que los datos
personales y de salud contenidos en esta solicitud puedan ser utilizados ulteriormente con fines
estadísticos, en los términos regulados en el art. 5.1.e, 9.2.j) y 89 del citado reglamento, siendo en
este caso adoptadas las medidas técnicas y organizativas pertinentes en orden a la anonimización
o, en su caso, minimización o seudonimización de los datos personales a fin de garantizar los
derechos y libertades de los interesados.

BOCM-20210604-14

Doy mi consentimiento