D) Anuncios - CONSEJERÍA DE SANIDAD - SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (BOCM-20210423-21)
Convenio – Convenio de 25 de marzo de 2021, entre el Servicio Madrileño de Salud, y sus centros asistenciales adscritos y vinculados, el establecimiento Cimera, S. L., y la empresa Cimera, S. L., para la recogida y depósito de sangre de cordón umbilical con destino a uso autólogo o alogénico familiar
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No ocultamos, cambiamos o tergiversamos la información, simplemente somos un altavoz organizado de los boletines oficiales de España.
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BOCM
BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
Pág. 136
VIERNES 23 DE ABRIL DE 2021
B.O.C.M. Núm. 96
ANEXO II
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA DONACIÓN VOLUNTARIA DE SANGRE
DE CORDÓN UMBILICAL PARA USO AUTÓLOGO O FAMILIAR:
INFORMACIÓN PARA LA DONANTE
Nombre y apellidos de la madre: _________________________________________________
D.N.I./Tarjeta id./Pasaporte: ____________________ Edad (años): ______ Domicilio (calle/
plaza, etc.:) _____________________________________________________________________
Población: _________________________________ Código Postal: ____________________
Provincia: ___________________________________________________
En _____________________ a ____ de ___________________, de 20__
DECLARO
-
-
-
-
-
-
Que el procedimiento de extracción de sangre de cordón umbilical se realizará según mi
expreso deseo.
Entiendo que la información referente a mi persona y la de mi hijo/a será tratada de forma
confidencial, de acuerdo con lo estipulado en la actual normativa de protección de datos
personales.
Entiendo, que si la sangre es conservada en un banco con sede en España, se pondrá a
disposición del Registro Español de Donantes de Médula Ósea (REDMO), según los procedimientos vigentes, para ser empleada en el trasplante de enfermos. En el caso de que sea
utilizada para trasplante, recibiré la compensación económica acordada con el banco para
esta eventualidad.
Se me ha informado de que se me extraerá una muestra de sangre para la realización de
los análisis exigibles. También se realizarán análisis a la sangre del cordón y se guardarán
muestras mías y del cordón para posteriores análisis.
Entiendo que cualquier resultado patológico hallado en los estudios que se me realicen a mí
o a mi hijo/a con motivo de la donación de la sangre del cordón me será necesariamente
comunicado.
Entiendo que mi consentimiento no obliga al centro sanitario a recogerme la sangre del cordón umbilical si se considera que las circunstancias del parto no son idóneas, y que la procedencia de la recogida será acordada por el equipo médico, atendiendo a criterios exclusivamente clínicos.
Entiendo que conservo la posibilidad de renunciar a este consentimiento hasta el nacimiento de mi hijo/a.
He leído y comprendido la presente información, estoy conforme con la información recibida, he podido formular todas las preguntas que he creído conveniente y se me han aclarado
todas las dudas planteadas.
AUTORIZO
A los servicios asistenciales del Hospital __________________________________________
a efectuar la extracción de la sangre de cordón umbilical de mi hijo/a/s
(La gestante)
Fdo.:______________________________
(El facultativo informante)
BOCM-20210423-21
Fdo: ______________________________
BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
Pág. 136
VIERNES 23 DE ABRIL DE 2021
B.O.C.M. Núm. 96
ANEXO II
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA DONACIÓN VOLUNTARIA DE SANGRE
DE CORDÓN UMBILICAL PARA USO AUTÓLOGO O FAMILIAR:
INFORMACIÓN PARA LA DONANTE
Nombre y apellidos de la madre: _________________________________________________
D.N.I./Tarjeta id./Pasaporte: ____________________ Edad (años): ______ Domicilio (calle/
plaza, etc.:) _____________________________________________________________________
Población: _________________________________ Código Postal: ____________________
Provincia: ___________________________________________________
En _____________________ a ____ de ___________________, de 20__
DECLARO
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Que el procedimiento de extracción de sangre de cordón umbilical se realizará según mi
expreso deseo.
Entiendo que la información referente a mi persona y la de mi hijo/a será tratada de forma
confidencial, de acuerdo con lo estipulado en la actual normativa de protección de datos
personales.
Entiendo, que si la sangre es conservada en un banco con sede en España, se pondrá a
disposición del Registro Español de Donantes de Médula Ósea (REDMO), según los procedimientos vigentes, para ser empleada en el trasplante de enfermos. En el caso de que sea
utilizada para trasplante, recibiré la compensación económica acordada con el banco para
esta eventualidad.
Se me ha informado de que se me extraerá una muestra de sangre para la realización de
los análisis exigibles. También se realizarán análisis a la sangre del cordón y se guardarán
muestras mías y del cordón para posteriores análisis.
Entiendo que cualquier resultado patológico hallado en los estudios que se me realicen a mí
o a mi hijo/a con motivo de la donación de la sangre del cordón me será necesariamente
comunicado.
Entiendo que mi consentimiento no obliga al centro sanitario a recogerme la sangre del cordón umbilical si se considera que las circunstancias del parto no son idóneas, y que la procedencia de la recogida será acordada por el equipo médico, atendiendo a criterios exclusivamente clínicos.
Entiendo que conservo la posibilidad de renunciar a este consentimiento hasta el nacimiento de mi hijo/a.
He leído y comprendido la presente información, estoy conforme con la información recibida, he podido formular todas las preguntas que he creído conveniente y se me han aclarado
todas las dudas planteadas.
AUTORIZO
A los servicios asistenciales del Hospital __________________________________________
a efectuar la extracción de la sangre de cordón umbilical de mi hijo/a/s
(La gestante)
Fdo.:______________________________
(El facultativo informante)
BOCM-20210423-21
Fdo: ______________________________
