Consejería De Salud Y Servicios Sociales. Servicios Sociales. Ayudas. (2024040126)
Decreto 80/2024, de 23 de julio, por el que se establecen las bases reguladoras de las ayudas económicas dirigidas a las personas con esclerosis lateral amiotrófica (ELA) en la Comunidad Autónoma de Extremadura y se aprueba la primera convocatoria.
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NÚMERO 153
39738
Miércoles 7 de agosto de 2024
ANEXO I
AYUDAS DIRIGIDAS A PERSONAS CON ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA (ELA)
EN LA COMUNIDAD AUTÓNOMA DE EXTREMADURA
DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE
SEXO: H
M
NOMBRE
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
BLOQ
TIPO
NOMBRE DE LA VÍA
NUM
CÓDIGO POSTAL
PROVINCIA
LOCALIDAD
TELÉFONO 1
TÉLEFONO 2
NIF/NIE
PISO
PUERTA
CORREO ELECTRÓNICO
Y, EN SU REPRESENTACIÓN (deberá acreditarse la representación fehaciente por cualquier medio
válido en derecho, incluido guardador/a de hecho)
NOMBRE / RAZÓN SOCIAL
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
APELLIDO
NIF/NIE
TELÉFONO
RELACIÓN CON LA PERSONA INTERESADA
TIPO DE REPRESENTACIÓN
REPRESENTANTE LEGAL
GUARDADOR/A DE HECHO
PATRIA POTESTAD O TUTELA
39738
Miércoles 7 de agosto de 2024
ANEXO I
AYUDAS DIRIGIDAS A PERSONAS CON ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA (ELA)
EN LA COMUNIDAD AUTÓNOMA DE EXTREMADURA
DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE
SEXO: H
M
NOMBRE
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
BLOQ
TIPO
NOMBRE DE LA VÍA
NUM
CÓDIGO POSTAL
PROVINCIA
LOCALIDAD
TELÉFONO 1
TÉLEFONO 2
NIF/NIE
PISO
PUERTA
CORREO ELECTRÓNICO
Y, EN SU REPRESENTACIÓN (deberá acreditarse la representación fehaciente por cualquier medio
válido en derecho, incluido guardador/a de hecho)
NOMBRE / RAZÓN SOCIAL
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
APELLIDO
NIF/NIE
TELÉFONO
RELACIÓN CON LA PERSONA INTERESADA
TIPO DE REPRESENTACIÓN
REPRESENTANTE LEGAL
GUARDADOR/A DE HECHO
PATRIA POTESTAD O TUTELA
