NÚMERO 70

20042

Jueves 11 de abril de 2024

ANEXO II
III PREMIOS “DUEX-DEPORTE UNIVERSITARIO DE EXTREMADURA”
MODELO DE CERTIFICADO ACREDITATIVO DE MÉRITO DEPORTIVO
(A cumplimentar por la federación deportiva correspondiente, SAFYDE o entidad deportiva
competente aceptada por la Fundación)
Dña./D. ___________________________________________________________________
con NIF __________________________, y en calidad de __________________________de
la Federación/Entidad _____________________________________________________
CERTIFICA EL SIGUIENTE MÉRITO DEPORTIVO
IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA DEPORTISTA
Nombre y apellidos: ______________________________________ NIF ______________
LICENCIA DEPORTIVA
¿Tiene actualmente licencia expedida por la Federación Extremeña?

□ SÍ / □ NO

En caso negativo, indique la Federación por la que tiene expedida actualmente la licencia
deportiva:
_________________________________________________________________________
¿Tenía licencia expedida por la Federación Extremeña en el momento de obtener el resultado?

□ SÍ / □ NO

En caso negativo, indique la Federación por la que tenía expedida la licencia deportiva en el
momento de obtener el resultado acreditado:
_________________________________________________________________________
VINCULACIÓN A ENTIDAD DEPORTIVA
¿Está actualmente adscrita a una Entidad Deportiva de Extremadura inscrita en el Registro
General de Entidades Deportivas de nuestra Comunidad Autónoma?

□ SÍ / □ NO

En caso afirmativo, indique la Entidad Deportiva:
_________________________________________________________________________