NÚMERO 38

10841

Viernes 23 de febrero de 2024

ANEXO I
Solicitud de autorización del desempeño de puestos de trabajo en la modalidad de prestación no
presencial bajo la fórmula del teletrabajo para personal estatutario
REGISTRO DE ENTRADA

(Antes de cumplimentar la solicitud lea atentamente las instrucciones consignadas al final del documento)
DATOS PERSONALES
PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

NOMBRE

DNI / NIE

DOMICILIO (dirección completa)

LOCALIDAD

TELÉFONO FIJO

CÓDIGO POSTAL

PROVINCIA

COMUNIDAD AUTÓNOMA

TELÉFONO MÓVIL

CORREO ELECTRÓNICO

DISCAPACIDAD RECONOCIDA RELACIONADA CON LA MOVILIDAD O QUE AFECTE A LA MOVILIDAD

□ Superior al 45%
EMPLEADA PÚBLICA BASE 7ª

□ SI

□ Entre el 33% y 45%

□ No

EMPLEADA PÚBLICA BASE 8ª

□ NO

□ SI

□ NO

DATOS LABORALES
PUESTO DE TRABAJO1

CÓDIGO1

LOCALIDAD DEL PUESTO DE TRABAJO

SSCC/GERENCIA DE ÁREA

SERVICIO, UNIDAD EQUIVALENTE O CENTRO

GRUPO – SUBGRUPO / GRUPO PROFESIONAL

CATEGORÍA PROFESIONAL

□ A1 □ A2 □ C1 □ C2 □ E
SITUACIÓN ADMINISTRATIVA