NÚMERO 25

6358

Lunes 5 de febrero de 2024

AUTORIZACIÓN O RECONOCIMIENTO
COMPATIBILIDAD (3)

VINCULACIÓN JURÍDICA

□ Funcionario de carrera
□ Laboral fijo

□ Funcionario interino

□ Laboral indefinido no fijo

□ SI

□ NO

□ Laboral temporal
TELÉFONO DEL PUESTO DE TRABAJO

CORREO ELECTRÓNICO

DATOS FAMILIARES.
FAMILIA MONOPARENTAL

□ SI

□ NO

Indique los datos de las personas que convivan con usted

NOMBRE

APELLIDOS

DNI o NIE

FECHA
NACIMIENTO

PARENTESCO (4)

GRADO
DISCAPACIDAD
GRADO Y
NIVEL
DEPENDENCIA

DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD.
- Que el familiar o familiares hasta el segundo grado consanguinidad o afinidad, excluidos mi cónyuge
o pareja de hecho y mis hijos/as, que figura/figuran en el listado anterior está/n a mi cargo directo,
convive/n conmigo y no desempeña/n actividad retribuida.
- Que el lugar desde el que va a realizar el teletrabajo cumple con la normativa en materia de seguridad y salud laboral.
- Que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud.

EXPONE:
Que en base a la Resolución de la Dirección General de Función Pública, de __ de ____ de
2024, por la que se convoca el proceso para la autorización del desempeño de puestos de
trabajo en la modalidad de prestación no presencial bajo la fórmula del teletrabajo en la Administración General.