NÚMERO 14

4301

Viernes 19 de enero de 2024

ANEXO V
SOLICITUD PARA PARTICIPAR EN EXAMEN PARA LA
OBTENCIÓN DE CARNÉ O HABILITACIÓN
PROFESIONAL REGULADA EN LA LEGISLACIÓN SOBRE
SEGURIDAD INDUSTRIAL (CONVOCATORIA 2024)

CÓDIGO CIP

P5288

DEBERÁ UTILIZARSE UNA SOLICITUD POR CADA EXAMEN EN EL QUE EL INTERESADO DESEE PARTICIPAR.

1. D A T O S D E L I N T E R E S A D O
NIF/NIE
Primer apellido

Segundo apellido

Nombre

Nacionalidad
Tipo vía
Bloq.

Nombre vía pública
Portal

Esc.

Planta

Municipio

Tipo Núm.
Pta.

Complemento domicilio

Móvil

Cal. Núm.

Localidad (si es distinta del municipio)

Provincia

Teléfono

Número

Código Postal

País

Correo electrónico

2. PETICIÓN
El interesado SOLICITA participar en el examen oficial convocado por la Dirección General de Industria, Energía y Minas para el año 2024 en la especialidad que se
señala a continuación (marque sólo una casilla), aportando la documentación requerida según lo indicado en la Resolución de convocatoria de exámenes:
Documentos a aportar
Documentos a aportar
por el solicitante
por el solicitante
(Ver codificación abajo)
(Ver codificación abajo)
1, 2, 3 y 4
1
 Operador de grúa torre
 Instalador de gas Categ. A
1, 2, 3 y 5
1
 Operador de grúa móvil autopropulsada Categ. A
 Instalador de gas Categ. B
1, 2, 3 y 6
1
 Operador de grúa móvil autopropulsada Categ. B
 Instalador de gas Categ. C
1
1, 2, 7 y 8
 Instalador de productos petrolíferos Categ. I
 Profesional de instalaciones térmicas en los edificios
1
1
 Instalador de productos petrolíferos Categ. II
 Operador industrial de calderas
1
 Reparador de productos petrolíferos Categ. III
1. Justificante de abono de tasas oficiales.
2. Documento acreditativo de la mayoría de edad del interesado.
3. Copia del título graduado en Educación Secundaria Obligatoria o equivalente.
4. Copia del Diploma acreditativo de haber superado un curso teórico-práctico con el contenido y duración mínimos establecidos en el apartado 4 del anexo VI de la
ITC «MIE-AEM-2» vigente.
5. Copia del Diploma acreditativo de haber superado un curso teórico-práctico con el contenido y duración mínimos establecidos en el apartado 4 del anexo VII de la
ITC «MIE-AEM-4» vigente para la Categoría A.
6. Copia del Diploma acreditativo de haber superado un curso teórico-práctico con el contenido y duración mínimos establecidos en el apartado 4 del anexo VII de la
ITC «MIE-AEM-4» vigente para la Categoría B o, si el interesado posee el carné de operador de grúa móvil autopropulsada de Categoría A, copia del Diploma
acreditativo de haber superado un curso teórico-práctico con el contenido formativo adicional para completar el correspondiente a la Categoría B.
7. Copia del Diploma acreditativo de haber recibido y superado un curso teórico y práctico de conocimientos básicos y otro sobre conocimientos específicos en
instalaciones térmicas de edificios, con la duración y el contenido establecidos en el Reglamento de instalaciones térmicas en los edificios (RD 1027/2007 y
modificaciones posteriores).
8. Acreditación de experiencia laboral superior a 3 años, mediante certificado suscrito por el representante de la empresa instaladora o mantenedora en el ámbito del
RITE (RD 1027/2007 y modificaciones posteriores) en que se acredite la actividad desarrollada por el trabajador como técnico, y vida laboral del interesado.
FECHA Y FIRMA
En

a

de

de

Fdo.:
Si desea firmar electrónicamente la solicitud, previamente deberá guardar el documento en formato PDF una vez
que haya rellenado todos los datos. Se recomienda utilizar para la firma electrónica la aplicación "Autofirma".

DIGIRIDO A:

CONSEJERÍA DE AGRICULTURA, GANADERÍA Y DESARROLLO SOSTENIBLE
Dirección General de Industria, Energía y Minas
Servicio de Ordenación Industrial, Energética y Minera. Unidad de Badajoz (Código de identificación: A11038161)
A/A Sr. Presidente del Tribunal Calificador