NÚMERO 10

2770

Lunes 15 de enero de 2024

ANEXO I

REGISTRO DE ENTRADA

Consejería de Salud y Servicios Sociales

Servicio Extremeño de Promoción de la Autonomía y Atención a la Dependencia

Buzón de destino nº:
A11030384-Sección de Gestión de
Convenios y Subvenciones.
A11030380.- Unidad de Gestión de
Programas Asistenciales

SOLICITUD
SUBVENCIONES PARA LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DIRIGIDOS A PERSONAS CON DISCAPACIDAD.

1.- DATOS IDENTIFICATIVOS DE LA AYUDA PARA LA QUE SE SOLICITA SUBVENCION.:
Atención Temprana
Centro de Día
Habilitación Funcional
Vivienda Tutelada
Residencia de Apoyo Extenso o Generalizado
Centro ocupacional
Residencia de Apoyo Intermitente o Limitado
2.- DATOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE:
Denominación (Coincidente con los estatutos de la entidad):
Abreviatura:
CIF:
Domicilio:
Localidad:

Nº:
Provincia:

Piso:

C.P.:

Teléfonos:
Correo electrónico:
3.- DATOS DE LA PERSONA QUE OSTENTE LA REPRESENTACIÓN LEGAL DE LA ENTIDAD:
Apellidos y nombre:
DNI/NIF:

Relación con la Entidad:

4.- DATOS RELATIVOS A LA NOTIFICACIÓN:
Apellidos y nombre:
Domicilio notificación:
Localidad:

Provincia:

C.P.:

Dirección de correo electrónico a efectos de notificación:

5.- SUBVENCIONES SOLICITADAS O CONCEDIDAS PARA EL MISMO CONCEPTO:
ORGANISMO
IMPORTE SOLICITADO

IMPORTE CONCEDIDO