NÚMERO 246

65944

Miércoles 27 de diciembre de 2023

Consejería de Salud y Servicios Sociales
Secretaría General de Servicios Sociales, Inclusión, Infancia y Familia

ANEXO IV
DECLARACIÓN DE OTRAS AYUDAS O SUBVENCIONES SOLICITADAS O RECIBIDAS
POR LA ENTIDAD PARA LA FINANCIACIÓN DEL MISMO PROGRAMA
Nombre de la entidad
Denominación del programa de
inclusión social para colectivos en
situación o riesgo de exclusión
social

NIF

D./ Dª. ___________________________________________, con NIF.

____________ , como representante

legal de la entidad arriba referenciada,
DECLARO (márquese con una “X” en el espacio subrayado lo que proceda):
_____ No haber solicitado o recibido otras subvenciones, ayudas, ingresos o recursos para la financiación del
programa arriba relacionado o para alguna de sus actuaciones, procedentes de cualesquiera Administraciones
o entes públicos o privados, nacionales, de la Unión Europea o de organismos internacionales.
_____ Haber solicitado o recibido otras subvenciones, ayudas, ingresos o recursos para la financiación del
programa arriba relacionado o para alguna de sus actuaciones (____________)1, procedentes de cualesquiera
Administraciones o entes públicos o privados, nacionales, de la Unión Europea o de organismos
internacionales, que se declaran a continuación:
FECHA2

ORGANISMO

TIPO DE
SUBVENCIÓN
/AYUDA3

IMPORTE
(euros)

ESTADO DE
TRAMITACIÓN 4

Asimismo, me comprometo a comunicar a la Secretaria General de Servicios Sociales, Inclusión, Infancia y
Familia la solicitud u obtención de otras subvenciones, ayudas, ingresos o recursos que financien el programa
arriba relacionado o para alguna de sus actuaciones que se produzca con posterioridad a la presente
declaración.
Y para que conste, y surta los efectos oportunos, expido la presente DECLARACIÓN en ________ a ___.
(Firma electrónica del representante legal)
A LA SECRETARIA GENERAL DE LA CONSEJERÍA DE SALUD Y SERVICIOS SOCIALES
S.G. SERVICIOS SOCIALES, INCLUSIÓN, INFANCIA Y FAMILIA
Código UAD: A11030106 - SERVICIO DE PROGRAMAS SOCIALES Y MIGRACIONES

Indicar el nombre de la actuación del programa para el que se solicita subvención y por la que se ha solicitado o recibido
otras fuentes de financiación pública o privada. Debe coincidir con la señalada en el anexo III.
2 Fecha de solicitud o, en su caso, de concesión.
3 Indicar la convocatoria, resolución de concesión u otro acto jurídico de la ayuda o subvención para la que se ha solicitado
y/o recibido ayudas o subvenciones de otros organismos públicos o privados. Asimismo, se indicará si tiene carácter anual
o plurianual.
1

4

Indicar: S=Solicitada; C=Concedida; P=Pagada.

1