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NÚMERO 55

17293

Martes 21 de marzo de 2023

5
3
6
4

SÍ se ha solicitado ayuda a otras entidades públicas o privadas por las cuantías que se
Total número de participantes
5
indican, resultando concedidas las siguientes (dejar en blanco la casilla “Cuantía
6

concedida” en el caso de no conocerse este último dato a la fecha de esta declaración):

El que suscribe conoce y acepta las condiciones generales de estas Ayudas reguladas por el
Cuantía
Cuantía
Fecha
Total número
de participantes
ENTIDAD
OBJETO DE LA AYUDA
solicitada
concedida concesión
Decreto
de
de
20
, asimismo,
€

€

El que suscribe conoce y acepta las condiciones
EXPONE generales de estas Ayudas reguladas por el
€
€
Decreto
de
de
20
,
asimismo,
Que conoce que el órgano gestor recabará de oficio los certificados o información a emitir por la
€
€
Consejería competente en materia de Hacienda y por la Tesorería General de la Seguridad Social,
€
€
respecto al cumplimiento de sus obligaciones EXPONE
con dichas Administraciones. El solicitante, marcando

€ no autorizar
€
las
puedegestor
autorizar
la consulta.
En los
el supuesto
de
Quecasillas
conocesiguientes,
que el órgano
recabará
de oficio
certificados
o informaciónla arealización
emitir porde
la
tales
consultas,
deberá presentar
Consejería
competente
en materialosdecorrespondientes
Hacienda y porcertificados:
la Tesorería General de la Seguridad Social,
d) “mínimis:
respecto al cumplimiento de sus obligaciones con dichas Administraciones. El solicitante, marcando
AUTORIZO
queempresa
el órgano
recabe la subvención
informaciónalguna
a emitirsujeta
por laalAgencia
Que
la citada
NOgestor
HA RECIBIDO
régimenEstatal
de de
las casillas siguientes, puede autorizar la consulta. En el supuesto de no autorizar la realización de
Administración
minimis
durante Tributaria.
los últimos tres años, incluido el de la publicación de la convocatoria
tales consultas, deberá presentar los correspondientes certificados:
(Años _____, _______ y ______)
NO AUTORIZO que el órgano gestor recabe la información a emitir por la Agencia Estatal
AUTORIZO
el órgano
gestor recabe
la información
emitir
por(incluido
la Agencia
Estatal
Que
la citadaque
empresa
HA RECIBIDO,
durante
los últimosatres
años
el de
la de
de Administración Tributaria, APORTANDO por ello el certificado expedido por la AEAT que
Administración
publicación
de la Tributaria.
convocatoria (Años _____, _______ y ______), las siguientes subvenciones
acredite que está al corriente de sus obligaciones con la Hacienda del Estado, así como el
sujetas al régimen de minimis por un importe total de ____________ euros.
certificado
de situación
en actividades
económicas
NO
AUTORIZO
que el órgano
gestor recabe
la información a emitir por la Agencia Estatal
deEntidad
Administración
Tributaria, APORTANDO por ello el
certificado
expedido por
la AEAT que
concedente
Fecha
concesión
Cuantía
AUTORIZO a que el órgano gestor recabe la información a emitir por la Consejería competente
acredite que está al corriente de sus obligaciones con la Hacienda del Estado, así como el
en materia de Hacienda de la Junta de Extremadura en relación al cumplimiento de mis
certificado de situación en actividades económicas
AUTORIZO a que el órgano gestor recabe la información a emitir por la Consejería competente
en materia de Hacienda de la Junta de Extremadura en relación al cumplimiento de mis

e) Esta entidad

SI

/

NO

ha aportado anteriormente las escrituras de constitución y

los estatutos,
(Fecha y organismo ante el que la presentó e identificación del expediente):

Fecha: _____________________,
Organismo: _____________________________________________________________
Expediente: ________________________________________________________
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