NÚMERO 246

65109

Martes 27 de diciembre de 2022

Dirección General de Servicios Sociales, Infancia y Familias

ANEXO I
SOLICITUD DE SUBVENCIÓN PARA LA FINANCIACIÓN DE PROGRAMA DE INCLUSIÓN SOCIAL
PARA COLECTIVOS EN SITUACIÓN O RIESGO DE EXCLUSIÓN SOCIAL
1. DATOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE
NIF

Nombre de la entidad
1.1. DATOS DE CONTACTO

Teléfono

Móvil

Correo electrónico

2. DATOS A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN
Comunidad Autónoma
Municipio

Provincia
Código Postal

Tipo vía

Apartado de Correos

Nombre
vía pública

Número/Bloque/Portal/Escalera
/Planta

Correo electrónico para avisos
3. DATOS DEL/DE LA REPRESENTANTE LEGAL
NIF/NIE

Primer apellido

Segundo apellido

Nombre

3.1. DATOS DE CONTACTO
Teléfono

Móvil

Correo electrónico

CSV de los poderes notariales (elevado a público a
partir del 5 de junio de 2014)
4. DATOS RELATIVOS AL PROGRAMA PARA EL QUE SOLICITA SUBVENCIÓN
Denominación del programa

Coste total del
programa

Cuantía de la subvención que
solicita a la Consejería de
Sanidad y Servicios Sociales

5. DATOS RELATIVOS AL NÚMERO DE CUENTA DADO DE ALTA EN EL SISTEMA DE TERCEROS
DE LA JUNTA DE EXTREMADURA EN EL QUE SE ABONARÁ LA SUBVENCIÓN EN EL CASO
DE SER CONCEDIDA
(En caso de que el número de cuenta no esté dado de alta deberá aportarse Documento de Alta a Terceros)
DENOMINACIÓN
DE LA ENTIDAD
IBAN

ENTIDAD

SUCURSAL

D.C

NÚMERO DE CUENTA