NÚMERO 244

63998

Jueves 22 de diciembre de 2022

Para la presentación en el centro educativo, es necesario imprimir 3 copias de la presente solicitud
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ANEXO IV

SOLICITUD DE ADMISIÓN EN CENTROS DOCENTES SOSTENIDOS CON FONDOS PÚBLICOS POR
LA VÍA DE URGENCIA SOCIAL PARA PRIMER CICLO DE EDUCACIÓN INFANTIL EN ESCUELAS
INFANTILES DEPENDIENTES DE LA CONSEJERÍA DE EDUCACIÓN Y EMPLEO
D ATO S PE R SO NA LE S
DATOS DEL ALUMNO O ALUMNA:

Apellidos

Nombre

NIF/NIE/pasaporte

Fecha de nacimiento

SÓLO ALUMNADO CUYO NACIMIENTO SE PREVEA ANTES DEL 31 DE DICIEMBRE DE 2023

☐ Se aporta el informe médico que justifique dicha situación y la fecha del futuro nacimiento.
Apellidos del alumno/a

Nombre del alumno/a

Fecha probable de nacimiento

DATOS FAMILIARES: padres, madres, tutores legales o quienes ejerzan la guarda y/o acogimiento del menor:
Apellidos

Nombre

NIF /NIE/pasaporte

1 Tipo de vía y denominación

Nº

Municipio

Piso

Puerta

Provincia

Apellidos

Nombre

Nº

Municipio

C.P.
e-mail

NIF /NIE/pasaporte

2 Tipo de vía y denominación

Tlf.

Fecha nacimiento
Escalera

Tlf.

Fecha nacimiento
Escalera

Piso

Puerta

Provincia

C.P.
e-mail

NOTA: en el caso de coincidir los dos domicilios solamente rellenar uno de ellos. // En caso de ser diferentes, el domicilio del alumno/a es el número: 1

EXPONE:
Que durante el curso actual la persona solicitante se encuentra cursando estudios de:
☐ Ninguno, comienza la escolarización

☐ Centro de la Comunidad Autónoma de Extremadura

ETAPA
C.P

CURSO
Municipio

☐ Centro de otra Comunidad Autónoma

☐ Centro de un país extranjero

CENTRO
Provincia

Que pertenece a la siguiente tipología de familia:

☐ Nuclear ☐ Monoparental ☐ Responsables legales en régimen de separación
(convivencia única)

2

PAÍS

☐ Responsables legales en régimen de separación

☐ De acogida

(convivencia en alternancia)

☐ Acogimiento
familiar

SOLICITA:

Que para el curso escolar 2023/2024 sea admitido en los siguientes estudios:
Denominación del centro

1 º c i c l o E. i nf a nt i l
1º

Municipio

2º

3º

Provincia

1º
2º
3º
4º
5º

DOCUMENTACIÓN A APORTAR:
☐ Copia del libro de familia o documento que justifique la tutela o la guarda y/o acogimiento del menor.
☐ Copia de documento oficial en el que figuren nombre, apellidos, número del DNI y fecha de nacimiento.
☐ Copia de informe de los servicios sociales y/o copia de la sentencia judicial u otra documentación que justifique la
urgencia social.
☐ Documentación que justifique que cumple los requisitos de acceso.