NÚMERO 237

61523

Martes 13 de diciembre de 2022

ANEXO I
MODELO DE SOLICITUD
CONVOCATORIA

1. Escala, Grupo Profesional o Categoría

Mes

2. Fecha de Resolución de la convocatoria

Código
142

5. Provincia de examen

4. Fecha D.O.E.
Día

Código

3. Forma de acceso

6. Minusvalía

Año
%

7. Reserva para discapacitados

8. En caso de minusvalía o discapacidad, adaptación que se solicita y motivo de la misma

DATOS PERSONALES
13. Fecha de nacimiento
Día
Mes

Año

15. Provincia de nacimiento

14. Sexo
Varón

17. Teléfono

11. Segundo Apellido

10. Primer apellido

9. DNI/NIF

G

Mujer

18. Correo electrónico

21. Domicilio: Municipio

G

12. Nombre
16. Localidad de nacimiento

19. Domicilio: Calle o plaza y número
22. Domicilio: Provincia

20. C.Postal
23.Domicilio: Nación

24. TÍTULOS ACADÉMICOS
Exigido en la convocatoria
Otros Títulos oficiales

25. DATOS A CONSIGNAR SEGÚN LA CONVOCATORIA

El abajo firmante solicita ser admitidos a las pruebas selectivas a que se refiere la presente instancia y DECLARA que
son ciertos los datos consignados en ella y que reúne las condiciones exigidas para el ingreso a la Función Pública y las
especialmente señaladas en la convocatoria anteriormente citada, comprometiéndose a probar documentalmente todos
los datos que figuran en esta solicitud.
Así mismo, autorizo a la Universidad para que puedan consultarse en las bases de títulos oficiales de la Universidad de
Extremadura, los datos académicos oportunos.

En .................... a ....... de ....................... 2022

Sr. Rector Magnífico de la Universidad de Extremadura