NÚMERO 220

56139

Miércoles 16 de noviembre de 2022

ANEXO IV. PROGRAMA SOMOS DEPORTE
CERTIFICADO ACREDITATIVO DEL MÉRITO DEPORTIVO DEL DEPORTISTA
(A cumplimentar por las Federaciones Deportivas Extremeñas)

D/Dª ________________________________________________________________________________
Secretario/a General de la Federación Extremeña de __________________________________________
CERTIFICA EL SIGUIENTE MÉRITO DEPORTIVO
IDENTIFICACIÓN DEL DEPORTISTA
Nombre y apellidos: __________________________________________D.N.I ____________________
LICENCIA DEPORTIVA

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¿Tiene licencia expedida por esta Federación y la tenía al obtener el resultado?
SÍ /
NO
Tiene licencia por esta Federación desde (si no puede determinarse con exactitud, debe indicarse el año): _________
DATOS DEL CAMPEONATO EN EL QUE SE LOGRÓ EL RESULTADO
Nombre del campeonato o ranking _________________________________________________________
Fecha/s de celebración:_______________________
Lugar/es de celebración:_________________________
PUESTO LOGRADO
Puesto1: _______ Número de victorias (solo para pruebas de combate o de enfrentamiento directo): ____
PRUEBA EN LA QUE COMPITIÓ
Denominación de la prueba (ej: triple salto):__________________________________________________
Tipo de prueba
 Individual
 De grupo: (ej: equipo de gimnasia rítmica, relevos, equipos en cross...)
 Pruebas de deportes colectivos (ej: baloncesto)

Nº de integrantes del grupo/equipo
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CATEGORÍA EN LA QUE SE COMPITIÓ
Denominación (ej: cadete): ______________________________________________________________________
Edad máxima permitida en ella (ej: 16 años).______
Número de años que abarca la categoría (ej: 2): ____
Número de participantes2: _______
¿Fue necesario resultado previo o marca mínima?

PARTICIPACIÓN

□ SÍ, se requería: ____________________________
□ NO

DATOS EXCLUSIVOS PARA PRUEBAS INTERNACIONALES
Países participantes: ___
¿El deportista fue designado y convocado por la Federación. Española?
SÍ /
NO
Número de representantes por país en la misma prueba, categoría y género? ____
Si no se participó merced a una selección previa efectuada por la correspondiente federación deportiva española, debe
indicarse el puesto del deportista en el ranking de España en el momento de obtener el mérito deportivo: ____

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OTROS DATOS QUE SE CONSIDEREN DE INTERÉS (OPCIONAL)

Lugar y fecha_______________________________________
SELLO DE LA FEDERACIÓN

FIRMA DEL SECRETARIO

1 Si un campeonato consta de varias pruebas que otorgan puntuaciones parciales, únicamente se tendrá en consideración el puesto
ocupado en la clasificación final, siendo necesario haber participado en, al menos, el 50% de las pruebas.
2 El número de participantes será el de la modalidad, prueba deportiva, categoría y género en que se compitió. En pruebas no
individuales el número de participantes será el de grupos, equipos o selecciones. No se contabilizarán los inscritos que finalmente no
participaron en la competición. En competiciones varias fases, el número de participantes será el total de todas las fases. Si no se
puede determinar el número con exactitud, éste se debe de completar como: “Aproximadamente” + Número