NÚMERO 33

8512

Jueves, 17 de febrero de 2022

ANEXO I
DATOS FAMILIARES
FAMILIA MONOPARENTAL

� SI

� NO

Indique los datos de las personas que convivan con usted

NOMBRE

APELLIDOS

DNI o NIE

FECHA
NACIMIENTO

PARENTESCO4

GRADO
DISCAPACIDAD
GRADO Y NIVEL
DEPENDENCIA

� No presto mi consentimiento para que el órgano instructor compruebe o recabe de oficio mis datos personales y familiares por lo que adjunto
la documentación justificativa (original/copia autenticada).

DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD
�

Que el familiar o familiares hasta el segundo grado consanguinidad o afinidad, excluidos mi cónyuge o pareja de hecho y mis hijos/as, que
figura/figuran en el listado anterior está/n a mi cargo directo, convive/n conmigo y no desempeña/n actividad retribuida.

�

Que el lugar desde el que se va a realizar el teletrabajo cumple con la normativa en materia de seguridad y salud laboral.

�

Que dispongo o adquiero el compromiso de disponer, en la fecha en que comience el régimen de teletrabajo, del equipo informático y
sistemas de comunicación con las características que define la Administración en función de la disponibilidad tecnológica y la seguridad de
los sistemas.

�

Que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud.

EXPONE:
Que en base a la Resolución de la Dirección General de Recursos Humanos y Asuntos Generales de 11 de febrero de 2022 (DOE nº 33, de 17 de febrero
de 2022) por la que se convoca el proceso de autorización del desempeño de puestos de trabajo en la modalidad de prestación no presencial bajo la
fórmula del teletrabajo para el personal estatutario de los Servicios Centrales del Servicio Extremeño de Salud,
SOLICITA:
La autorización de la prestación del servicio en la modalidad no presencial, mediante la fórmula de teletrabajo, en el puesto de trabajo que
actualmente ocupo.

En,

a,

de

de 2022

Fdo:

CONVOCATORIA TELETRABAJO - SES

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