NÚMERO 33

8511

Jueves, 17 de febrero de 2022

ANEXO I
Solicitud de autorización del desempeño de puestos de trabajo en la modalidad de prestación no presencial bajo la fórmula del teletrabajo para
personal estatutario
REGISTRO DE ENTRADA

(Antes de cumplimentar la solicitud lea atentamente las instrucciones consignadas al final del documento)
DATOS PERSONALES
PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

NOMBRE

DNI / NIE

DOMICILIO (dirección completa)

CÓDIGO POSTAL

LOCALIDAD

PROVINCIA

TELÉFONO FIJO

TELÉFONO MÓVIL

COMUNIDAD AUTÓNOMA

CORREO ELECTRÓNICO

DISCAPACIDAD RECONOCIDA RELACIONADA CON LA MOVILIDAD O QUE AFECTE A LA MOVILIDAD

� Superior al 45%
EMPLEADA PÚBLICA BASE 7ª

� Entre el 33% y 45% � No

EMPLEADA PÚBLICA BASE 8ª

� SI � NO

� SI � NO

DATOS LABORALES
PUESTO DE TRABAJO1

CÓDIGO1

LOCALIDAD DEL PUESTO DE TRABAJO

SSCC/GERENCIA DE ÁREA

SERVICIO, UNIDAD EQUIVALENTE O CENTRO

GRUPO – SUBGRUPO / GRUPO PROFESIONAL

CATEGORÍA PROFESIONAL

� A1

� A2 � C1 � C2 � E

SITUACIÓN ADMINISTRATIVA

VINCULACIÓN JURÍDICA
� Estatutario fijo

AUTORIZACIÓN O RECONOCIMIENTO COMPATIBILIDAD
� Estatutario temporal

TELÉFONO DEL PUESTO DE TRABAJO

� SI

� NO

CORREO ELECTRÓNICO

CONVOCATORIA TELETRABAJO - SES

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