Consejería De Sanidad Y Servicios Sociales. Establecimientos Sanitarios. (2022040004)
Decreto 2/2022, de 12 de enero, sobre procedimientos de autorización administrativa y requisitos mínimos de personal, de infraestructura, equipamiento y actividad de centros, establecimientos y servicios sanitarios de la Comunidad Autónoma de Extremadura.
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NÚMERO 11
3199
Martes, 18 de enero de 2022
ANEXO I
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN ADMINISTRATIVA DE INSTALACIÓN
DE CENTROS, ESTABLECIMIENTOS Y SERVICIOS SANITARIOS
DATOS DEL SOLICITANTE (Titular o Representante)
APELLIDOS
NOMBRE
DNI/CIF
DOMICILIO (Calle/plaza y número)
C.POSTAL
LOCALIDAD
PROVINCIA
CORREO ELECTRÓNICO
TELÉFONO
EN REPRESENTACIÓN DE
NIF
FAX
DATOS DEL CENTRO ESTABLECIMIENTO Y SERVICIO SANITARIO
NOMBRE
NIF
TIPO (Según clasificación del Anexo I del RD 1277/2003)
DOMICILIO (Calle/plaza y número)
C. POSTAL
LOCALIDAD
PROVINCIA
CORREO ELECTRÓNICO
TELÉFONO
FAX
COMPROBACIÓN DE DATOS
□ Me opongo expresamente a que la Consejería competente en materia de sanidad compruebe o
consulte los datos de mi identidad o los de la entidad a la que represento que obren en archivos,
bases de datos u otros fondos documentales o mediante plataformas de intermediación.
□ Me opongo expresamente a que la Consejería competente en materia de sanidad compruebe o consulte los datos de identificación fiscal del centro, establecimiento o servicio sanitario que obren en sus archivos, bases de datos u otros fondos documentales o mediante
plataformas de intermediación.
3199
Martes, 18 de enero de 2022
ANEXO I
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN ADMINISTRATIVA DE INSTALACIÓN
DE CENTROS, ESTABLECIMIENTOS Y SERVICIOS SANITARIOS
DATOS DEL SOLICITANTE (Titular o Representante)
APELLIDOS
NOMBRE
DNI/CIF
DOMICILIO (Calle/plaza y número)
C.POSTAL
LOCALIDAD
PROVINCIA
CORREO ELECTRÓNICO
TELÉFONO
EN REPRESENTACIÓN DE
NIF
FAX
DATOS DEL CENTRO ESTABLECIMIENTO Y SERVICIO SANITARIO
NOMBRE
NIF
TIPO (Según clasificación del Anexo I del RD 1277/2003)
DOMICILIO (Calle/plaza y número)
C. POSTAL
LOCALIDAD
PROVINCIA
CORREO ELECTRÓNICO
TELÉFONO
FAX
COMPROBACIÓN DE DATOS
□ Me opongo expresamente a que la Consejería competente en materia de sanidad compruebe o
consulte los datos de mi identidad o los de la entidad a la que represento que obren en archivos,
bases de datos u otros fondos documentales o mediante plataformas de intermediación.
□ Me opongo expresamente a que la Consejería competente en materia de sanidad compruebe o consulte los datos de identificación fiscal del centro, establecimiento o servicio sanitario que obren en sus archivos, bases de datos u otros fondos documentales o mediante
plataformas de intermediación.
