NÚMERO 99
Miércoles, 26 de mayo de 2021

25544

ANEXO I
ANEXO I
DE
SOLICITUD
DEUNIVERSITARIA
PLAZA EN RESIDENCIA UNIVERSITARIA
MODELO DE SOLICITUDMODELO
DE PLAZA
EN
RESIDENCIA
A) Datos del solicitante:
Datos del solicitante:

DNI:
DNI:
Apellidos y nombre:
Apellidos y nombre:
Fecha y lugar de nacimiento: Fecha y lugar de nacimiento:
Domicilio:
Domicilio:
Localidad:
Localidad:
Provincia:
Provincia:
C.Postal:
C.Postal:
Sexo:
Sexo:
Teléfono Fijo: Teléfono Móvil:______________________________
Teléfono Móvil:______________________________
Teléfono Fijo:
Estudios durante el 2020/2021:Estudios durante el 2020/2021:
Estudios a realizar en 2021/2022:
Estudios a realizar en 2021/2022:
Curso:
Curso:
E-mail:
E-mail:
- Residencia
Solicitada:
[_] JUAN XXIII
sidencia Solicitada:
[_] JUAN XXIII
[_] DIEGO MUÑOZ TORRERO [_] DIEGO MUÑOZ TORRERO
[_] ROSSO DE LUNA
[_] ROSSO DE LUNA
[_] COMPLEJO EDUCATIVO
[_] COMPLEJO EDUCATIVO
- Soy antiguo residente:
[_]Si [ ]No
y antiguo residente:
[_]Si [ ]No
plaza por
el Artículo
2 y el Artículo 3 señale el correspondiente:
icita plaza por el Artículo-2Solicita
y el Artículo
3 señale
el correspondiente:
[_] Deportista
de alto nivel/rendimiento
[_] Desprotección
[_] de
Discapacidad
[_] Máster [_] F.P. de Grado
Deportista de alto nivel/rendimiento
[_] Desprotección
social [_] Discapacidad
[_] Mástersocial
[_] F.P.
Grado
Superior Enseñanzas de Régimen Especial,
rior Enseñanzas de Régimen Especial,
B) Datos familiares:
Datos familiares:
Apellidos/nombre del padre/tutor:
Apellidos/nombre del padre/tutor:
Apellidos/nombre de la madre/tutora:
Apellidos/nombre de la madre/tutora:
Teléfono padre/tutor:
_____________Teléfono madre/tutora________________________
Teléfono padre/tutor: _____________Teléfono
madre/tutora________________________
[_] ME
OPONGO
el órgano
gestorEstatal
consulte
oficio a la Agencia Estatal de la Administración
[_] ME OPONGO a que el órgano
gestor
consulte adeque
oficio
a la Agencia
de de
la Administración
Tributaria
(AEAT)fiscal
los datos
ejercicioacreditativo
fiscal 2019. Se
Tributaria (AEAT) los datos tributarios
del ejercicio
2019.tributarios
Se aporta del
Certificado
delaporta
nivel deCertificado acreditativo del nivel de
todos que
los miembros
de lade
unidad
queen
sean
mayores
de edad y convivan en el mismo domicilio,
renta de todos los miembros de la renta
unidaddefamiliar
sean mayores
edad familiar
y convivan
el mismo
domicilio,
referido al ejercicio fiscal 2019. referido al ejercicio fiscal 2019.
C) [_]gestor
ME OPONGO
que ellasórgano
gestor consulte
de oficio
las certificaciones
académicas referidas al último
[_] ME OPONGO a que el órgano
consulte de aoficio
certificaciones
académicas
referidas
al último
en convocatoria
ordinaria. Se
aporta por
certificado
académico
expedido por la autoridad académica
curso, en convocatoria ordinaria.curso,
Se aporta
certificado académico
expedido
la autoridad
académica
correspondiente
correspondiente
la adjudicación
de la plaza
de residente
en la Residencia
Universitaria
señalada para el Curso 2021/2022,
o la adjudicación de la plazaSolicito
de residente
en la Residencia
Universitaria
señalada
para el Curso
2021/2022,
aceptando
todas
las condiciones incluidas en la convocatoria:
ndo todas las condiciones incluidas
en la
convocatoria:
,a
de
de_____.
En
, a En
de
de_____.
(Firma del/la solicitante)
(Firma del/la solicitante)

En en
cumplimiento
de lo3/2018,
dispuesto
Ley Orgánica
3/2018, de 5dedeDatos
diciembre, de Protección de Datos
mplimiento de lo dispuesto
la Ley Orgánica
de 5endela diciembre,
de Protección
Personales
y garantía
de los derechos
digitales,
la Consejería
dedigital
Economía,
Ciencia y Agenda digital le
nales y garantía de los derechos
digitales,
la Consejería
de Economía,
Ciencia
y Agenda
le
informa que
de los mediante
datos personales
obtenidos mediante
la cumplimentación
de cualquiera de los
ma que de los datos personales
obtenidos
la cumplimentación
de cualquiera
de los
contenidos en
esta Aplicación
Informática,
o cualquier
otro que se requiera en la tramitación
larios contenidos en estaformularios
Aplicación Informática,
o cualquier
otro que
se requiera
en la tramitación
expediente,
setratamiento
garantizará su
protecciónasimismo,
y su tratamiento
confidencial;
expediente, se garantizarádesusuprotección
y su
confidencial;
de acuerdo
con lo asimismo, de acuerdo con lo
previsto
en la citada
Ley Orgánicaestablecido,
y conformepuede
al procedimiento
to en la citada Ley Orgánica
y conforme
al procedimiento
ejercitar losestablecido,
derechos puede ejercitar los derechos
los derechos
de acceso,
rectificación,
oposición,
limitaciónante
del tratamiento
y portabilidad ante la
rechos de acceso, rectificación,
supresión,
oposición,
limitaciónsupresión,
del tratamiento
y portabilidad
la
Dirección General
Universitaria
Roma
s/n,Mérida).
Módulo A, Planta Baja, 06800 Mérida).
ción General de Política Universitaria
(Paseode
dePolítica
Roma s/n,
Módulo A,(Paseo
Plantade
Baja,
06800
EXCMA
SR. CONSEJERO
ECONOMÍA,
CIENCIA Y AGENDA DIGITAL
MA SR. CONSEJERO DE
ECONOMÍA,
CIENCIADE
Y AGENDA
DIGITAL