NÚMERO 96

24946

Viernes, 21 de mayo de 2021

PLAZAS PARA FEDERACIONES DEPORTIVAS
ANEXO IV
MODELO DE SOLICITUD
D./Dña.________________________________________________________________,
con D.N.I. n.º__________________, como Presidente/a de la Federación Extremeña de __
______________________________________, con C.I.F. ______________, con domicilio
legal en ___________________________________________ Provincia________________
CP ___________ Correo electrónico ______________________________
Teléfonos ____________________ ____________________ Fax ________________
Domicilio a efectos de notificaciones
Dirección __________________________________________________________________
Ciudad _____________________________________ Provincia _____________________
CP _________________
DECLARA
— Que la federación a la que representa cumple todos los requisitos establecidos en el Decreto95/2016 y en la convocatoria publicada en el DOE el día 21 de mayo de 2021, adjunta
la documentación exigida y asume todos los compromisos reflejados en el citado decreto.
SOLICITA:
Que le sean otorgadas las plazas que correspondan en la residencia estable para deportistas
de Cáceres durante el curso 2021/2022, para ser ocupadas por deportistas propuestos por
esta federación.
En _______________________, a ____ de ___________________ de 2021
SELLO DE LA FEDERACIÓN

FIRMA DEL SECRETARIO O PRESIDENTE

Ilmo. Sr. Director General De Deportes. Consejería de Cultura, Turismo y Deportes de la Junta de
Extremadura
Avda. de Valhondo,s/n. Complejo administrativo Mérida III Milenio. Módulo 4-1.ª planta . 06800 - Mérida
PROTECCIÓN DE DATOS: La información relativa a la protección de datos se facilita en el Anexo IX de esta Orden y
deberá acompañar a este Anexo una vez cumplimentado