NÚMERO 96

24945

Viernes, 21 de mayo de 2021

PLAZAS PARA DEPORTISTAS A TÍTULO INDIVIDUAL
ANEXO III
CERTIFICADO DE LA FEDERACIÓN DEPORTIVA
Certificado que expide la Federación
___________________________________________________
1. Resultados más relevantes en competiciones nacionales e internacionales
1.1 Datos del deportista
Nombre y apellidos
Tiene licencia deportiva expedida con carácter En el año 2019
exclusivo por esta Federación
SÍ
Número de la licencia

DNI
En el año 2020

NO

SÍ

Categoría año 2019

NO

Categoría año 2020

En el año 2021
SÍ

NO

Categoría año 2021

1.2. Resultados / ranking obtenidos en el año 2021 (máximo 5 filas)
Puesto

N.º
participantes

Fecha

Denominación oficial de la
competición/ Ranking

Prueba /
especialidad

Categoría en la
que compitió

1.3. Resultados / ranking obtenidos en el año 2020 (máximo 5 filas)
Puesto

N.º
participantes

Fecha

Denominación oficial de la
competición/ Ranking

Prueba /
especialidad

Categoría en la
que compitió

1.4. Resultados / ranking obtenidos en el año 2019 (máximo 5 filas)
Puesto

N.º
participantes

Fecha

Denominación oficial de la
competición/ Ranking

Prueba /
especialidad

Categoría en la
que compitió

1.5. V
 aloración de la federación sobre el historial, situación actual y proyección del deportista

SELLO DE LA FEDERACIÓN

FIRMA DEL SECRETARIO O PRESIDENTE

PROTECCIÓN DE DATOS: La información relativa a la protección de datos se facilita en el Anexo IX de esta Orden y
deberá acompañar a este Anexo una vez cumplimentado