NÚMERO 92

24417

Lunes, 17 de mayo de 2021

JUNTA DE EXTREMADURA

Vicepresidencia Segunda y

Consejería DE
de Sanidad
y Servicios Sociales
JUNTA
EXTREMADURA

Vicepresidencia Segunda y
Consejería de Sanidad y Servicios Sociales

ANEXO III
ANEXO I
DECLARACIÓN DE ACEPTACIÓN DE LAS BASES ESTATALES, DE LAS
SOLICITUD
INTRUCCIONES GENERALES Y DE LA RESOLUCIÓN DE CONVOCATORIA
AUTONÓMICA POR PARTE DEL COORDINADOR DOCENTE Y DE CADA UNO DE
LOS CONCURSANTES.
NOMBRE DEL EQUIPO:
NIVEL DE PARTICIPACIÓN
O
5º y 6º CURSO DE EDUCACIÓN PRIMARIA
D./ Dª ___________________________________________con NIF____________________,
O
1º y 2º ESO
en calidad de (alumno/coordinador) del equipo______________________________________
O
3º y 4º ESO / FP
DATOS
DEL
CENTRO EDUCATIVO
del Centro
educativo__________________________________________________________,
Nombre del Centro:………………………………………………………………….
de la localidad de____________________________________________________________
N.I.F. del Centro……………………………………………………………………….
Dirección:……………………………………………………………………………….
DECLARO
que conozco
y acepto las bases estatales, las instrucciones generales de la
C.
Postal……………
Población……………………………………………………..
convocatoria
y
la
Resolución
por la que se aprueba la convocatoria de los premios por la
Provincia…………………
participación en la fase autonómica del concurso escolar sobre consumo responsable
Teléfono……………….. Fax………………..e-mail…………………………………
Consumópolis16: Cuida tu planeta con un consumo + responsable ¿te atreves?, para el
DATOS
DEL DOCENTE
DEL EQUIPO
curso escolar
2020/2021 COORDINADOR/A
en la Comunidad Autónoma
de Extremadura”.1
Nombre y Apellidos del Coordinador/a:………………………………………….
D.N.I. número…………….. Teléfono de contacto:…………………
DATOS DE LOS ALUMNOS/AS PARTICIPANTES EN EL EQUIPO
1. Nombre y Apellidos………………………………………………..….Curso……….Nick……………

En ____________, a _____ de_______________de 2021

2. Nombre y Apellidos…………………………………………………...Curso……….Nick……………
3. Nombre y Apellidos…………………………………………………...Curso……….Nick……………
4. Nombre y Apellidos…………………………………………………...Curso……….Nick……………
5. Nombre y Apellidos…………………………………………………...Curso……….Nick……………

Fdo.: _________________________

El abajo firmante, como docente coordinador del equipo cuyos datos arriba se relacionan,
solicita la participación de este equipo en la Fase Autonómica de los premios sobre
consumo responsable Consumópolis16: Cuida tu planeta con un consumo + responsable
¿te atreves?, para el curso escolar 2020/2021”.
En………………………………, a……de…………………………….de 2021.
(Firma del docente coordinador/a del equipo)
1

Una declaración por cada miembro del equipo

Sección de Información, Formación y Educación. INCOEX. C/San Salvador nº 9. Mérida.

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