NÚMERO 90

24006

Jueves, 13 de mayo de 2021

REGISTRO DE ENTRADA

ANEXO
PREMIO DE MEJORES GUIONES AUDIOVISUALES PARA EL AÑO 2021
INSTANCIA-SOLICITUD

1. DATOS DEL SOLICITANTE:
Nombre y apellidos:

NIF:

Domicilio:

N.º:

Localidad:

Provincia:

Teléfonos:

Piso:
CP:

Fax:

Correo electrónico:

2. DATOS DE RELATIVOS A LA NOTIFICACIÓN (NO SERÁ NECESARIO RELLENAR SI
SE CORRESPONDE CON DATOS DEL SOLICITANTE):
Nombre y apellidos:

NIF:

Domicilio:
Localidad:

N.º:
Provincia:

Piso:
CP:

3. TÍTULO: _________________________________________4. GÉNERO:

□ Ficción.
□ Documental.
El que suscribe conoce y acepta las condiciones generales de estos premios, reguladas por el
Decreto 40/2015, de 17 de marzo por el que se aprueban las bases reguladoras de Premios a
mejores guiones cinematográficos para películas de largometraje realizados de la Comunidad
Autónoma de Extremadura (DOE N.º 56, de 23 de marzo),