Ministerio de Economía, Comercio y Empresa. III. Otras disposiciones. Seguros. (BOE-A-2024-27494)
Orden ECM/1501/2024, de 23 de diciembre, por la que se aprueban los modelos estadístico-contables de los corredores de seguros, corredores de reaseguros, agentes de seguros vinculados y operadores de banca-seguros.
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BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 314

Lunes 30 de diciembre de 2024

Sec. III. Pág. 186991

MODELO AV 0.2
DECLARACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA SOCIEDAD DE AGENCIA DE SEGUROS VINCULADA
Clave de inscripción: …………..

Ejercicio: ……….

NIF:……………………….
Denominación social: ………………………………………………………………………………………………………….
Domicilio
social:………………………………………………………………………………………………………………..
Provincia:…………………….
Población: ………………………..
Teléfono:………………………….
Móvil: …………………………….
Correo electrónico:……………………………….

Mediador de seguros complementario: □ SI

□ No

Código Postal:…………………
Dominio Internet:………………………………..

GRUPO DE ENTIDADES
¿Pertenece la agencia de seguros vinculada a un grupo de entidades?

□ SI

□ NO

Sólo rellenar en caso de haber respondido SI:
Grupo que ejerce el control sobre la agencia de seguros vinculada (1):….………………………….
Domicilio del grupo que ejerce el control:………………….……………………………
Población: ………………………..
Provincia:…………………….
Nº entidades que forman parte del grupo y que operen en el sector financiero:…………………….

País:…………………………………
Código Postal:…………………

Nombre de la matriz última (o en su caso persona física) que ejerce el control del grupo:

D / Dª………………………………………………………………… actuando en representación de la entidad …………………………………………………………... en calidad de…………………………………………

DECLARA:
I.- Que los datos contenidos en la presente documentación recogen fielmente la información relativa a la documentación estadístico- contable anual de la agencia de seguros vinculada.

II.- Que el capital social de la entidad es de………………………€, estando suscrito por los siguientes socios con participación significativa (*):

Nombre/Denominación

NIF/NIE

Sexo (3)

% Participación

Fecha de adquisición

NIF /NIE

Sexo (3)

Cargo

Fecha de nombramiento

Sexo (3)

Cargo

Fecha de nombramiento

Tipo de actividad

(*) Participación del 10 % o más del capital social.
III.- Que los órganos de administración y dirección de la sociedad están formados por:

Nombre/Denominación

IV.- Que las personas que integran el órgano de dirección responsable de la distribución son:
Nombre/Denominación

NIF /NIE

RESPONSABILIDAD CIVIL PROFESIONAL : Según lo previsto en el artículo 143 y la Disposición transitoria tercera apartado 3 del Real Decreto-ley 3/2020:
□ Se ha acreditado que todas las entidades aseguradoras con las cuales mantiene contrato de agencia de seguros asumen la responsabilidad civil profesional derivada de su actuación como agente de seguros
vinculado.
□ Para agentes inscritos antes de la entrada en vigor del Real Decreto-ley 3/2020, que tiene contratada póliza de seguro de responsabilidad civil profesional, u otra garantía financiera, con cobertura en todo el
territorio del Espacio Económico Europeo con la entidad ……………………………………, con una cuantía de ……………………….€ por siniestro y con un límite anual de ..............para todos los siniestros, y con efecto
desde…………………..hasta ……………………….., adjuntando copia del correspondiente recibo de prima o, en su caso, justificante de vigencia (2).

FONDOS DE CLIENTES: (Marque con una “x”)
□ No recibe fondos de clientes; Contractualmente, se ha pactado de forma expresa con las entidades aseguradoras, que todos los importes abonados por la clientela se realizarán directamente a través de
domiciliación bancaria en cuentas abiertas a nombre de las entidades aseguradoras, y que todas las cantidades abonadas en concepto de indemnizaciones se entregarán directamente por las entidades aseguradoras a
los tomadores de seguros, asegurados o beneficiarios.
□ Recibe fondos de clientes y dispone de cuentas completamente separadas de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 136.4 del Real Decreto-ley 3/2020.
Identificación cuenta de clientes (IBAN):

VINCULACIÓN CON ENTIDADES ASEGURADORAS
Que mantiene suscritos contratos de agencia de seguros con las siguientes entidades aseguradoras:

Denominación

LEI

Fecha de Inscripción del contrato
(dd/mm/aaaa)

Y para que conste formulo la presente declaración.
En…………………………, a…….... de………………………….. de …………

Fdo……………………………………
EL REPRESENTANTE LEGAL

(1) Grupo que ejerce el control sobre la entidad (definición según EUROSTAT): la unidad institucional que ejerce el control último de una filial (unidad institucional situada en el extremo superior de la cadena de
control de una filial y que no está controlada por ninguna otra unidad institucional).
Se anexará cuadro con la estructura del grupo.
(2) Se anexará al envío telemático de esta información como documento escaneado.
(3) Sólo para las personas físicas.

cve: BOE-A-2024-27494
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