Ministerio de Economía, Comercio y Empresa. III. Otras disposiciones. Seguros. (BOE-A-2024-27494)
Orden ECM/1501/2024, de 23 de diciembre, por la que se aprueban los modelos estadístico-contables de los corredores de seguros, corredores de reaseguros, agentes de seguros vinculados y operadores de banca-seguros.
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BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 314

Lunes 30 de diciembre de 2024

Sec. III. Pág. 186990

MODELO AV 0.1
DECLARACIÓN DEL AGENTE DE SEGUROS VINCULADO
Ejercicio: ……….
Clave de inscripción: …………..
Mediador de seguros complementario: □ SI
NIF:……………………….
Nombre:
………………………………………………………………………………………………
Domicilio:……………………………………………………………………………………………..
Provincia:…………………….
Teléfono:………………………….
Correo electrónico:……………………………….

□ No

Sexo:…………………..
Población: ………………………..
Móvil: …………………………….
Dominio Internet:………………………

Código Postal:…………………

DECLARA: Que los datos contenidos en la presente documentación recogen fielmente la información relativa a la documentación estadístico contable anual
del agente de seguros vinculado.
RESPONSABILIDAD CIVIL PROFESIONAL : Según lo previsto en el artículo 143 y la Disposición transitoria tercera apartado 3 del Real Decreto-ley
3/2020:
□ Se ha acreditado que todas las entidades aseguradoras con las cuales mantiene contrato de agencia de seguros asumen la responsabilidad civil profesional
derivada de su actuación como agente de seguros vinculado.

□ Para agentes inscritos antes de la entrada en vigor del Real Decreto-ley 3/2020, que tiene contratada póliza de seguro de responsabilidad civil profesional,
u otra garantía financiera, con cobertura en todo el territorio del Espacio Económico Europeo con la entidad ……………………………………, con una cuantía de
……………………….€ por siniestro y con un límite anual de ..............para todos los siniestros, y con efecto desde…………………..hasta ……………………….., adjuntando
copia del correspondiente recibo de prima o, en su caso, justificante de vigencia (1).

FONDOS DE CLIENTES: (Marque con una “x”)

□ No recibe fondos de clientes; Contractualmente, se ha pactado de forma expresa con las entidades aseguradoras, que todos los importes abonados por
la clientela se realizarán directamente a través de domiciliación bancaria en cuentas abiertas a nombre de las entidades aseguradoras, y que todas las
cantidades abonadas en concepto de indemnizaciones se entregarán directamente por las entidades aseguradoras a los tomadores de seguros, asegurados o
beneficiarios.

□ Recibe fondos de clientes y dispone de cuentas completamente separadas de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 136.4 del Real Decreto-ley 3/2020.

Identificación cuenta de clientes (IBAN):

VINCULACIÓN CON ENTIDADES ASEGURADORAS
Que mantiene suscritos contratos de agencia de seguros con las siguientes entidades aseguradoras:

Clave

Denominación

LEI

Fecha de Inscripción del contrato
(dd/mm/aaaa)

Y para que conste formulo la presente declaración.

En…………………………, a…….... de………………………….. de …………
Fdo……………………………………

cve: BOE-A-2024-27494
Verificable en https://www.boe.es

1.- Se anexará al envío telemático de esta información como documento escaneado.