BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 70

Miércoles 20 de marzo de 2024

Sec. III. Pág. 32778

ANEXO V
Modelo de cesión de datos personales del solicitante a la Autoridad Portuaria
D./D.ª ..............................................., mayor de edad, con domicilio en la
calle ................................... número ................, población .........................., código
postal ..................., con DNI/NIE ....................., del cual adjunto fotocopia, mediante este
escrito manifiesto la voluntad de ceder mis datos personales, de conformidad con el
artículo 6 de la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos
Personales y garantía de los derechos digitales y el artículo 4.11 del Reglamento
UE 2016/679.
Para lo cual, autorizo el tratamiento de los datos personales recogidos en la solicitud
de licencia de prestación del servicio de practicaje portuario, que son necesarios y serán
utilizados por la Autoridad Portuaria de Ferrol – San Cibrao para el otorgamiento de la
licencia solicitada, así como durante toda la duración de esta.
En cualquier caso, se podrán ejercer los derechos de acceso, rectificación,
supresión, limitación del tratamiento, portabilidad y oposición, de conformidad con lo
dispuesto en los artículos 13 al 18 de la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de
Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales, así como en los
artículos 15 al 22 del Reglamento UE 2016/679. En caso de que estos derechos no se
vean atendidos debidamente, se podrá presentar reclamación ante la autoridad de
protección de datos competente.
En ........................................, a ........... de ....................... de 20..........
Firmado
ANEXO VI
Declaración de honorabilidad
D./D.ª ......................................., mayor de edad, con domicilio en la
calle ........................................... número .................., población ..........................., código
postal ................, con DNI/NIE ........................, del cual adjunto fotocopia, en
representación de ........................................, con número de registro ..........................,
domicilio social en ................................. y NIF-IVA ............................, mediante este
escrito:
(1) Declara que el solicitante se encuentra o no en una de las situaciones
siguientes:
SÍ NO

(b) Se ha establecido mediante sentencia firme o una decisión administrativa firme que el solicitante está en situación de incumplimiento
de sus obligaciones relativas al pago de impuestos o cotizaciones a la seguridad social, de acuerdo con las disposiciones legales del
Estado español o del país en el que está establecido.

☐ ☐

(c) Se ha establecido mediante una sentencia firme o una decisión administrativa definitiva que el solicitante o sus gestores son culpables
de una falta profesional grave por violación de disposiciones legales o reglamentarias o de las normas deontológicas de la profesión a la
que pertenecen, o por haber incurrido en cualquier conducta punible que pueda influir en su credibilidad profesional, cuando dicha conducta
denote un propósito doloso o negligencia grave, incluida, en particular, cualquiera de las conductas siguientes:
(i) Tergiversación de forma fraudulenta o negligente de la información exigida para verificar la inexistencia de motivos de denegación de la
☐ ☐
licencia o para el cumplimiento de los requisitos de acceso o para la prestación del servicio.

cve: BOE-A-2024-5588
Verificable en https://www.boe.es

(a) Está incurso en un procedimiento concursal, de liquidación o insolvencia, sus activos están siendo administrados por un administrador
concursal o por un tribunal, ha llegado a un acuerdo con sus acreedores, ha suspendido sus actividades empresariales o se encuentra en
☐ ☐
cualquier otra situación similar resultante de un procedimiento de la misma naturaleza vigente en las legislaciones y normativas del Estado
español o del país en el que está establecido.