BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 41

Viernes 16 de febrero de 2024

Sec. III. Pág. 19030

MODELO DE DENUNCIA POR ACOSO SEXUAL Y /O POR RAZÓN DE SEXO 1
SOLICITANTE
Persona afectada
Recursos Humanos
Representación de la plantilla
Servicio de prevención
Departamento personas afectada(indicar):
Otros(indicar):
DATOS DE LA PRESUNTA PERSONAS AFECTADA
Nombre y
Apellidos
DNI/NI
Teléfono de contacto
E
Sexo
Correo de contacto
DATOS PROFESIONALES DE LA PERSONA AFECTADA
Centro de
Puesto de trabajo
trabajo
DATOS DE LA PRESUNTA PERSONA/as ACOSADORA/as
Nombre y
Apellidos
DATOS PROFESIONALES DE LA PRESUNTA PERSONA ACOSADOR
Centro de
Puesto de
trabajo
trabajo
DESCRIPCION DE LOS HECHOS
Descripción cronológica y detallada con lugares y fechas (desde cuando se tiene
conocimiento de los hechos, personas implicadas, y puestos que ocupan....)

POSIBLES
SI
NO
TESTIGOS
En caso afirmativo indicar nombre y apellidos:

DOCUMENTACIÓN
ADJUNTA
En caso afirmativo detallar:

SI

NO

SOLICITUD

Este documento se entregará a:
Responsable de RRHH

1

Representación
sindical

Comisión de igualdad

Cuando se presente la denuncia la persona deberá llevarse una copia con nombre de la persona que la
recibe, DNI, firma y fecha de recepción y nº de expediente.

cve: BOE-A-2024-3007
Verificable en https://www.boe.es

Solicito el inicio del protocolo de prevención de acosos sexual y/o por razón de
sexo.
Localidad y fecha:
Firma de la persona
solicitante.