BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 27

Miércoles 31 de enero de 2024

Sec. III. Pág. 12536

ANEXO II

SOLICITUD DE PARTICIPACIÓN EN LA PRUEBA DE IDONEIDAD COMO REQUISITO
PARA LA OBTENCIÓN DE UN TÍTULO PROFESIONAL DE LA MARINA MERCANTE
(ANTES DE CUMPLIMENTAR, LEER LAS INSTRUCCIONES AL DORSO)

Datos del interesado

Apellidos y nombre o Razón social:

NIF/CIF:

Vía Pública:

Número:

Código Postal:

Localidad:

Provincia:

Teléfono:

Teléfono móvil:

Email:

Escalera:

Puerta:

País:

Apellidos y nombre o Razón social:
Datos del representante

Piso:

NIF/CIF:

Vía Pública:

Número:

Código Postal:

Localidad:

Provincia:

Teléfono:

Teléfono móvil:

Email:

Escalera:

Piso:

Puerta:

País:

Datos a efectos de notificaciones

Por vía electrónica. Email al que se enviará el aviso de notificación:
Al domicilio que se especifica en los datos del:

Interesado

Representante

A remitir al domicilio que se indica a continuación:
Apellidos y nombre o Razón social:

NIF/CIF:

Vía Pública:

Número:

Código Postal:

Localidad:

Provincia:

Teléfono:

Teléfono móvil:

Email:

Escalera:

Piso:

Puerta:

País:

Opciones de solicitud

SOLICITA PRUEBA PARA (marcar con una X):


PILOTO DE SEGUNDA CLASE DE LA MARINA MERCANTE (alumnos universitarios).



OFICIAL DE MÁQUINAS DE SEGUNDA CLASE DE LA MARINA MERCANTE (alumnos universitarios).



OFICIAL ELECTROTÉCNICO DE LA MARINA MERCANTE (alumnos universitarios).



OFICIAL DE OFICIAL RADIOELECTRÓNICO DE SEGUNDA CLASE DE LA MARINA MERCANTE (alumnos universitarios).



PATRÓN DE ALTURA O PATRÓN DE LITORAL DE LA MARINA MERCANTE (alumnos FP).



MECÁNICO MAYOR NAVAL O MECANICO NAVALDE LA MARINA MERCANTE (alumnos FP).

En

1
2

Documento que acredite la representación conforme al Art. 5 de la Ley 39/2015.

3

Una fotografía reciente del interesado, semejante a las exigidas para el documento nacional de identidad, en cuyo dorso se hará constar su nombre y
apellidos

4

Certificado de prácticas obligatorias admitidas.

Desea presentarse en el tribunal constituido para la prueba indicada en:
la Capitanía de:_________________________________________________________________________
,a

de

de 20__

Fdo.: El interesado / representante
SR. PRESIDENTE DEL TRIBUNAL DE LA PRUEBA DE IDONEIDAD PARA LA OBTENCIÓN DE TÍTULOS PROFESIONALES DE LA MARINA MERCANTE.
De acuerdo con lo establecido en el artículo 11 de la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, le informamos que los datos de carácter personal que consten en
esta solicitud serán tratados por la Dirección General de la Marina Mercante del Ministerio de Transportes y Movilidad Sostenible e incorporados a una actividad de
tratamiento con la finalidad de tramitar su solicitud. Los datos serán conservados durante el tiempo necesario para cumplir con la finalidad para la que se recabaron
y para determinar las posibles responsabilidades que se pudieran derivar de dicha finalidad y del tratamiento de los datos.

cve: BOE-A-2024-1843
Verificable en https://www.boe.es

Lugar
de la
prueb
a

Documentación

Documentación para aportar (marque con una X la documentación que se acompañe).
DNI, tarjeta de residencia o pasaporte, en vigor.
 De conformidad con el artículo 9.2.a del Reglamento General de Protección de Datos, doy mi consentimiento explícito para la consulta de los datos
obrantes en mi DNI.