III. Otras disposiciones. MINISTERIO DE CIENCIA, INNOVACIÓN Y UNIVERSIDADES. Convenios. (BOE-A-2024-1758)
Resolución de 18 de enero de 2024, del Consorcio Centro de Investigación Biomédica en Red, por la que se publica el Convenio con la Fundació Institut de Investigacio Biomedica de l'Hospital de Bellvitge, en el marco del Programa de Medicina Predictiva, perteneciente a la Infraestructura de Medicina de Precisión asociada a la Ciencia y la Tecnología.
18 páginas totales
Página
BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 26
Martes 30 de enero de 2024
Sec. III. Pág. 11596
Consentimiento informado (copia para el participante y copia para el centro sanitario)
Proporciona la información y este consentimiento: .......................................
Yo, don/doña ............................................ con DNI ................................ como (marcar
lo que proceda):
☐ Paciente/participante.
☐ Representante legal de ............................................. (en caso de menores de
edad o de personas con discapacidad).
☐ Testigo del consentimiento oral de ..........................................
Declaro que:
– He/ha recibido una copia de la Hoja de Información al Participante y que se me ha
informado de que recibiré una copia firmada de este consentimiento informado.
– He/ha leído la Hoja de Información que se me/le ha entregado sobre el estudio.
– He/ha podido hacer preguntas sobre el estudio, he/ha recibido suficiente
información sobre el estudio y la he/ha comprendido.
– Comprendo/e que la participación es voluntaria.
– He/ha tenido tiempo para reflexionar sobre mi/su decisión antes de dar el
consentimiento.
– Comprendo/e que puedo/e retirarme/se del estudio:
1.
2.
Cuando quiera.
Sin tener que dar explicaciones.
Sin que esto repercuta en mis/sus cuidados médicos.
Consiento para que:
Firma del paciente/representante legal/testigo
Firma del profesional que informa
Fecha
Fecha
Nombre y apellidos
Nombre y apellidos
Firma del paciente/representante legal o tutor/testigo del
consentimiento oral.
https://www.boe.es
BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Firma del profesional que informa.
Nombre y apellidos:
D. L.: M-1/1958 - ISSN: 0212-033X
cve: BOE-A-2024-1758
Verificable en https://www.boe.es
– Mis datos clínicos y genómicos, seudonimizados (sin datos que permitan la
identificación directa), sean tratados en el Programa IMPaCT-GENóMICA, para su
almacenamiento, utilización y cesión, en las condiciones y con las finalidades descritas
en la información que se me ha facilitado.
– Mis datos sean utilizados en reuniones científicas, congresos médicos y
publicaciones científicas, debidamente seudonimizados (sin datos que permitan la
identificación directa).
– Se contacte conmigo en el caso de necesitar más información. ☐ Sí / ☐ No.
– Se me informe en caso de que se obtenga información confirmada clínicamente
con relevancia para mí o para mis familiares. ☐ Sí / ☐ No.
Núm. 26
Martes 30 de enero de 2024
Sec. III. Pág. 11596
Consentimiento informado (copia para el participante y copia para el centro sanitario)
Proporciona la información y este consentimiento: .......................................
Yo, don/doña ............................................ con DNI ................................ como (marcar
lo que proceda):
☐ Paciente/participante.
☐ Representante legal de ............................................. (en caso de menores de
edad o de personas con discapacidad).
☐ Testigo del consentimiento oral de ..........................................
Declaro que:
– He/ha recibido una copia de la Hoja de Información al Participante y que se me ha
informado de que recibiré una copia firmada de este consentimiento informado.
– He/ha leído la Hoja de Información que se me/le ha entregado sobre el estudio.
– He/ha podido hacer preguntas sobre el estudio, he/ha recibido suficiente
información sobre el estudio y la he/ha comprendido.
– Comprendo/e que la participación es voluntaria.
– He/ha tenido tiempo para reflexionar sobre mi/su decisión antes de dar el
consentimiento.
– Comprendo/e que puedo/e retirarme/se del estudio:
1.
2.
Cuando quiera.
Sin tener que dar explicaciones.
Sin que esto repercuta en mis/sus cuidados médicos.
Consiento para que:
Firma del paciente/representante legal/testigo
Firma del profesional que informa
Fecha
Fecha
Nombre y apellidos
Nombre y apellidos
Firma del paciente/representante legal o tutor/testigo del
consentimiento oral.
https://www.boe.es
BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Firma del profesional que informa.
Nombre y apellidos:
D. L.: M-1/1958 - ISSN: 0212-033X
cve: BOE-A-2024-1758
Verificable en https://www.boe.es
– Mis datos clínicos y genómicos, seudonimizados (sin datos que permitan la
identificación directa), sean tratados en el Programa IMPaCT-GENóMICA, para su
almacenamiento, utilización y cesión, en las condiciones y con las finalidades descritas
en la información que se me ha facilitado.
– Mis datos sean utilizados en reuniones científicas, congresos médicos y
publicaciones científicas, debidamente seudonimizados (sin datos que permitan la
identificación directa).
– Se contacte conmigo en el caso de necesitar más información. ☐ Sí / ☐ No.
– Se me informe en caso de que se obtenga información confirmada clínicamente
con relevancia para mí o para mis familiares. ☐ Sí / ☐ No.
