BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 69

Miércoles 22 de marzo de 2023

Sec. III. Pág. 43079

Modelo de denuncia por acoso sexual y/o por razón de sexo 1

SOLICITANTE
Persona afectada
Recursos Humanos
Representación de la plantilla
Servicio de prevención
Departamento persona afectada (indicar):
Otros (indicar):
DATOS DE LA PRESUNTA PERSONA AFECTADA
Nombre y apellidos
DNI/NIE
Teléfono de contacto
Sexo
Correo de contacto
DATOS PROFESIONALES DE LA PERSONA AFECTADA
Centro de trabajo
Puesto de trabajo
DATOS DE LA PRESUNTA PERSONA/AS ACOSADORA/AS
Nombre y apellidos
DATOS PROFESIONALES DE LA PRESUNTA PERSONA ACOSADORA
Centro de trabajo
Puesto de trabajo
DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS
Descripción cronológica y detallada con lugares y fechas (desde cuando se tiene conocimiento de los
hechos, personas implicadas y puestos que ocupan…)

POSIBLES TESTIGOS
SI
En caso afirmativo indicar nombre y apellidos

NO

DOCUMENTACIÓN ADJUNTA
En caso afirmativo detallar:

NO

SI

Este documento se entregará a:
Responsable de RRHH

Representación sindical

Comisión de igualdad

Cuando se presente la denuncia, la persona deberá llevarse una copia con nombre de la persona que la
recibe, DNI, firma y fecha de recepción y nº de expediente.
1

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BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO

D. L.: M-1/1958 - ISSN: 0212-033X

cve: BOE-A-2023-7468
Verificable en https://www.boe.es

SOLICITUD
Solicito el inicio del protocolo de prevención de acoso sexual y/o por razón de sexo.
Localidad y fecha:
Firma de la persona solicitante