BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 40

Jueves 16 de febrero de 2023

Sec. III. Pág. 23945

ANEXO I
Solicitud para presentarse a la prueba sobre conocimiento de legislación marítima
española/reclamación
(ANTES DE CUMPLIMENTAR, LEER LAS INSTRUCCIONES AL DORSO)

Datos del interesado

Apellidos y nombre o Razón social:

NIF/CIF:

Vía Pública:

Número:

Código Postal:

Localidad:

Provincia:

Teléfono:

Teléfono móvil:

Correo electrónico:

Piso:

Puerta:

País:

Apellidos y nombre o Razón social:
Datos del representante

Escalera:

NIF/CIF:

Vía Pública:

Número:

Código Postal:

Localidad:

Provincia:

Teléfono:

Teléfono móvil:

Correo electrónico:

Escalera:

Piso:

Puerta:

País:

Opciones de solicitud

Datos a efectos de notificaciones

Por vía electrónica. Correo electrónico al que se enviará el aviso de notificación:
Al domicilio que se especifica en los datos del:

Interesado

Representante

A remitir al domicilio que se indica a continuación:
Apellidos y nombre o Razón social:

NIF/CIF:

Vía Pública:

Número:

Código Postal:

Localidad:

Provincia:

Teléfono:

Teléfono móvil:

Correo electrónico:

Escalera:

Piso:

Puerta:

País:

SOLICITA (marcar con una X).

□
□

PRESENTARSE A LA PRUEBA SOBRE CONOCIMIENTO DE LEGISLACIÓN MARÍTIMA ESPAÑOLA DE CONFORMIDAD
CON LA REGLA I/10.2 DEL CONVENIO STCW EN LA CAPITANÍA MARÍTIMA DE:
Aporte documentos 1,2 y 3.
RECLAMACIÓN:
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
Documentación para aportar (marque con una X la documentación que se acompañe).

Documentación

DNI, NIE o PASAPORTE (en vigor).

□ De conformidad con el artículo 9.2.a del Reglamento General de Protección de Datos, doy mi consentimiento explícito para la consulta de los

1

□
□

2
3

datos obrantes en mi DNI a los efectos del examen.
Titulación profesional (título de competencia en vigor) expedida por la Administración Marítima, en la que figure el refrendo internacional de
conformidad con el Convenio STCW.
Documento que acredite la representación conforme al Art. 5 de la Ley 39/2015, si fuese el caso.

En……………............., a.......de....................de 2023

ESTA SOLICITUD SE DIRIGE AL SR. PRESIDENTE DEL TRIBUNAL DE LA PRUEBA SOBRE CONOCIMIENTO DE LEGISLACIÓN MARÍTIMA
ESPAÑOLA.
De acuerdo con lo establecido en el artículo 11 de la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, le informamos que los datos de carácter personal que consten en esta solicitud
serán tratados por la Dirección General de la Marina Mercante del Ministerio de Transportes, Movilidad y Agenda Urbana e incorporados a una actividad de tratamiento con la
finalidad de tramitar su solicitud. Los datos serán conservados durante el tiempo necesario para cumplir con la finalidad para la que se recabaron y para determinar las posibles
responsabilidades que se pudieran derivar de dicha finalidad y del tratamiento de los datos.
Puede ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, supresión y portabilidad de sus datos, de limitación y oposición a su tratamiento, así como a no ser objeto de decisiones
basadas únicamente en el tratamiento automatizado de sus datos, cuando procedan, ante la Dirección General de la Marina Mercante, en c/ Ruiz de Alarcón n.º 1, 28071 Madrid.
La información complementaria sobre el tratamiento de datos llevada a cabo por la Dirección General de la Marina Mercante puede consultarse en la Web de la Sede Electrónica
del Ministerio de Transportes, Movilidad y Agenda Urbana.

cve: BOE-A-2023-4216
Verificable en https://www.boe.es

Fdo.: El interesado / representante