BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 295

Viernes 9 de diciembre de 2022

Sec. II.B. Pág. 169299

ANEXO IV
Certificado de méritos
Don/Doña:
Cargo:
Ministerio u Organismo:
Certifica que el funcionario abajo indicado tiene acreditado los siguientes extremos:
1. DATOS DEL FUNCIONARIO
D.N.I.:

Apellidos y Nombre:

Cuerpo o Escala:

Grupo/Subgrupo:

Grado Consolidado (1):

Fecha Consolidación:

Fecha Boletín Oficial:

Orden P.S.:

Antigüedad (basada en trienios):

Años,

Admón. a la que pertenece (2):

Meses,

N.R.P.:

Fecha Nombramiento:
Días, a fecha de

Titulaciones (3):

2. SITUACIÓN ADMINISTRATIVA
Tipo:

Modalidad:

Fecha:

3. DESTINO:
3.1 DESTINO DEFINITIVO
Denominación del puesto

Unidad de Destino

Nivel del
puesto

Fecha de toma
de posesión

Municipio

Forma de
Ocupación

Municipio

3.2 DESTINO PROVISIONAL
Denominación del puesto

Unidad de Destino

Nivel
puesto

Fecha toma
de posesión

3.3 TIEMPO DE PERMANENCIA EN EL NIVEL DESDE EL QUE SE CONCURSA:

Años,

Meses,

Días.

4. MÉRITOS:
4.1 PUESTOS DESEMPEÑADOS EXCLUIDO EL DESTINO ACTUAL
Denominación del puesto

Unidad Asimilada

C. Directivo

N. Puesto

Años

Meses

Días

4.2 CURSOS
Denominación del curso

Centro que lo impartió

Nº Horas

Año

Imp/Rec

Admón.

Cuerpo o Escala

Gr/Sb

Años

Meses

Días

Lo que expido a petición del interesado/a y para que surta efectos en el concurso …………….. convocado por Resolución de ……………. de fecha
…………………………………, B.O.E. de ………………………………..

En ……………, a ……………de …………. de 20..
OBSERVACIONES AL DORSO

SI

NO

(firma y sello)

cve: BOE-A-2022-20822
Verificable en https://www.boe.es

4.3 ANTIGÜEDAD: Tiempo de servicios reconocidos