III. Otras disposiciones. MINISTERIO DE INCLUSIÓN, SEGURIDAD SOCIAL Y MIGRACIONES. Comunidad de Castilla y León. Convenio. (BOE-A-2022-20019)
Resolución de 21 de noviembre de 2022, de la Secretaría General Técnica, por la que se publica el Convenio con la Universidad de Burgos, para la realización de prácticas externas en la Dirección Provincial de Burgos.
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BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 287

Miércoles 30 de noviembre de 2022

Sec. III. Pág. 164081

ANEXO II
Datos del estudiante seleccionado

DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE:
Nombre:
Apellidos:
DNI:

Fecha de
nacimiento:

Domicilio:
Localidad:

Código postal:

Teléfono fijo:

Teléfono móvil:

E-mail:

DATOS ACADÉMICOS DEL ESTUDIANTE:
Nombre:
Apellidos:
DNI:
Teléfono fijo:

Teléfono móvil:

Titulación académica
que está cursando

DATOS DEL TUTOR EN LA UNIVERSIDAD:
Nombre:
Apellidos:
DNI:
Teléfono fijo:

Teléfono móvil:

Nombre:
Apellidos:
DNI:
Teléfono fijo:

Teléfono móvil:

cve: BOE-A-2022-20019
Verificable en https://www.boe.es

DATOS DEL TUTOR EN EL INSTITUTO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL: