BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Miércoles 16 de noviembre de 2022

Sec. I. Pág. 156133

ANEXO IV
Modelo de solicitud de la ayuda
Don/Doña ………........…...............….......…, con NIF ……........……, en su calidad de
………..……………… del Centro de Atención de Urgencias y Emergencias 112
Extremadura/Agencia Valenciana de Seguridad y Respuesta a las Emergencias
(AVSRE)/Dirección General de Protección Civil y Emergencias del Ayuntamiento de
Madrid, con domicilio en ……...............................… y NIF S0611001I/Q4601436A/
P2807900B, actuando en representación suya en virtud del nombramiento efectuado por
….............……….., y con las atribuciones que se le confieren al amparo de la ………..
SOLICITA
La concesión de la ayuda regulada en el Real Decreto 960/2022, de 15 de
noviembre, por el que se regula la concesión directa de una subvención a organismos
públicos de gestión de protección civil y emergencias de la Comunidad Autónoma de
Extremadura, la Comunitat Valenciana y el Ayuntamiento de Madrid para desarrollar,
implementar y validar servicios y comunicaciones 5G para emergencias, en el marco del
Plan de Recuperación, Transformación y Resiliencia –Financiado por la Unión Europea–
Next Generation EU, por importe máximo de …………… en 2022.
Junto con la presente solicitud se aporta la siguiente documentación:
1. Plan de proyecto/memoria, que contendrá información de los gastos en los que
se prevé incurrir en el marco del real decreto de concesión.
2. Declaración de responsable de no se hallarse incurso en ninguno de los
supuestos de prohibición establecidos en el artículo 13.2 y 13.3 de la Ley 38/2003 de 17
de noviembre, General de Subvenciones.
3. Declaración responsable del cumplimiento del principio de «no causar un
perjuicio significativo al medio ambiente» en el sentido establecido en el apartado 6) del
artículo 2 del Reglamento (UE) 2021/241 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 12
de febrero de 2021, por el que se establece el Mecanismo de Recuperación y
Resiliencia.
4. Declaración de ausencia de conflicto de intereses, de cesión y tratamiento de
datos, y de compromiso de cumplimiento de los principios transversales establecidos en
el PRTR, de acuerdo con los modelos establecidos en el anexo IV de la Orden
HFP/1030/2021, de 29 de septiembre.
Asimismo, autorizo a la Secretaria de Estado de Telecomunicaciones e
Infraestructuras Digitales a que obtenga de forma directa la acreditación de las
circunstancias previstas en los artículos 18 y 19 del Reglamento de la Ley 38/2003,
de 17 de noviembre, a través de certificados electrónicos.
Adicionalmente, manifiesto la aceptación de forma expresa e inequívoca de la ayuda
solicitada, así como la aceptación expresa del cumplimiento de las condiciones de la
ayuda establecidas en el Real Decreto 960/2022, de 15 de noviembre.
En ……………………………...,
Fdo. …………………………………………….
(firmado electrónicamente)
Cargo: …………………………………………
Sra. Secretaria de Estado de Telecomunicaciones e Infraestructuras Digitales.

cve: BOE-A-2022-18818
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Núm. 275